回覆網友ECG提問

Fig.1 Left:原始心電圖、Right:網友問題

在去年12/17有發一篇文章，近期有網友提問一些問題。在此回答提問問題。

問題可以歸納幾點:

Q1 →是否有可能Af+VT同時發生呢?

Q2 →我以為A-fib 帶動的WPW 走Accessory pathway, 走同一條路徑 帶來的QRS complex 是不是應該比較穩定 beta to beat QRS 差異不應該這麼大？

Q3 →我以為這張EKG上有AV dissociation, favor VT?

Q4 →這張ECG有very wide QRS complex favor VT?

Q1 →是否有可能Af+VT同時發生呢?

先從第一個問題開始看起。是否有可能Af+VT同時產生，然後產生如Fig.1 Left的心電圖形呢?

如果要出現Af、也出現VT。代表著atrium有到處亂放電的pacemaker出現、另外放電傳導下來時，也要剛好進入ventricle內的reentry pathway。(VT比較常見的機轉是reentry rhythm)。

但是在atrium內多處亂放電的Af rhythm，當多個傳導往下傳時，因為不固定在atrium的哪處放電，所以往下傳到ventricle的時間也不會固定。實在很難達成不會阻斷掉VT的reentry rhythm。

所以Af+VT是否有可能同時存在？很難～～～～～

反而是Af+junction escape rhythm or ventricular escape rhythm比較有可能會出現。

也就是出現atrium有pacemaker跳(Af)、ventricle也有pacemaker跳(JER or VER)。

來看看一個例子:

Fig.2 Tweet example

在這張ECG可以在V1看到fibrillation wave(Af其atrial rate:350–600 bpm)。

可是這張是Af嗎？Af不是irregular irregular rhythm嗎？為何RR interval卻是相同的呢?

因為產生了Complete heart block(CHB，所以Af傳不下去。因此在ventricle的部分產生了escape rhythm →如果是在AV node附近的pacemaker cell產生的就是escape junctional rhythm，如果在更下方一點ventricle的pacemaker cell產生的就是escape ventricular rhythm)

臨床上有什麼可能會這樣CHB?除了MI之後導致傳導異常外，此外也得考慮到Digoxin overdose也有可能如此。

Digoxin屬於強心配糖體，常用於控制Af的rate，使其不要太快。因此當過量使用時(自殺吃太多、或腎功能變差時就會濃度過高)

當在使用Digoxin時，可見的ECG變化包括了下列圖所描述的。

Fig.3 ECG findings in P’ts on Digoxin

Fig.3是之前寫的Notability筆記。轉貼過來，再次複習一遍。

簡單的說就是當病患使用Digoxin的時候，ECG的變化有兩種:

• Digoxin effect:若出現digoxin effect，不代表一定過量，只能說明有在使用digoxin。常見Downsloping STD(Scooped STD)(注意:Hypo-K也會有類似的STD)
• Digoxin toxicity:代表過量所出現的ECG表現

ECG Tips:看到Scooped STD先考慮Digoxin effect，特別是QTc很短時

在Toxicity的狀態下有一些是可見的ECG變化:

① 常見frequent VPCs

② 若出現slow 『regularized』Af，為典型的ECG finding(Digoxin toxicity)

③ Bidirectional VT

此外Digoxin是強心配糖體，因此會⬆︎atrial與ventricular automaticity，而容易有以下ECG變化:

• 當⬆︎atrial automaticity →APC、Af、AFL、AT
• 當⬆︎ventricular automaticity →VPC、bigeminy、polymorphic VT

Slow regularized Af是典型的Digoxin toxicity ECG finding。那為何會有如此的變化呢?

Fig.4 解釋為何出現slow regularized Af

Fig.4解釋了為何Af rhythm在Digoxin toxicity時會出現regular rhythm而不是irregular irregular rhythm。

① Af的atrial到處亂放電

② Digoxin在AV node之前阻擋傳導電流

③ A-V junction處或ventricle處有pacemaker cell開始放電(因為上面傳不下來，所以下面自發性放電)

綜合以上包含延伸解釋digoxin toxicity。Af + VER or JER出現這個可能性比較有可能。

Q2 →我以為A-fib 帶動的WPW 走Accessory pathway, 走同一條路徑 帶來的QRS complex 是不是應該比較穩定 beta to beat QRS 差異不應該這麼大？

Af+WPW之所以其QRS morphology會一直變形，關鍵點在於accessory pathway的不反應期很短，所以擋不住一個atrium放電後，下一個atrium放電鑽進來。因此QRS morphology會疊加在一起。

由於Af放電的rate在350–600 bpm之間，非常快，且主要是Af的每個放電點其距離accessory pathway的位置不一樣，所以到達accessory pathway後傳進ventricle後產生QRS morphology和前一個atrium另一個放電點透過accessory pathway往下傳到ventricle產生的QRS morphology疊加一起。整體QRS morphology就會一直變化，不會相同。

所以關鍵點在於accessory pathway的不反應期太短，才會導致QRS morphology一直變化。

Q3 →我以為這張EKG上有AV dissociation, favor VT?

AV dissociation這個詞意思就是在sinus P wave之後的QRS和其沒有關係(也就是P wave沒有被capture到，之後的QRS是ventricle自己的pacemaker跳的，不是上方傳導下來的impulse而跳出來的)。

在一個RWCT(regular wide QRS complex tachycardia)，如果看到AV dissociation，的確是要考慮VT(也要想到Complete AVB)。不過Fig.1是irregular WCT。

通常我們會考慮以下的Rhythm:

1. Af+WPW
2. Polymorphic VT
3. Af + aberrancy conduction

而Fig.1是Af+WPW，仔細去看應該無法辨識出P wave才對。當然更無法評估P wave有沒有被capture到而產生後來的QRS。

Q4 →這張ECG有very wide QRS complex favor VT?

VT有兩類:

① Monomorphic VT(一般我們所指的VT，都是這個)

• 佔VT>90%以上
• 特性:QRS的morphology和amplitude →持續固定

② Polymorphic VT

• 10% of all ventricular arrhythmia
• 特性:QRS的morphology和amplitude →持續改變

在RWCT(regular wide QRS tachycardia)，如果我們要用QRS duration去推測是否為VT還是SVT with aberrancy可行嗎?

在近期閱讀Smith ECG Blog裡面有一段描述:QRS duration非常寬➡在WCT中QRS的duration如果> 140 ms，大概有中等程度的specificity是favor VT，但是duration在160~180 ms則是高度favor VT¹

不過判讀VT，光靠QRS duration，可能容易被打槍。

不過讓我們來看看2019年AJEM這一篇文章講如何approach WCT寫了些什麼?²

• 只要看到RWCT →有超過80%都是VT
• 如果病史有MI、CHF、VHD有90–95%都是VT

嗯……所以只要看到RWCT，其實10個有8個猜是VT，機率都非常高(尷尬癌發作，似乎不用VT vs. SVT with aberrancy的各種criteria，先猜VT就對了😅)

ECG大師Amal mattu也常常在其ECG教學中，不推崇用各種criteria去判斷是否為VT，其中有很幾項重要原因，包括運用各種criteria判讀，太費時。另外就是判斷出來如果是SVT with aberrancy，但是EP man做進去還是有可能是VT(尷尬癌再度發作😂)。等同我們在急診miss掉VT，而不去治療VT病患。

Reference:

1. Dr. Smith’s ECG Blog: An unstable wide complex tachycardia resistant to electrical cardioversion — link
2. Littmann, L., Olson, E. G., & Gibbs, M. A. (2019). Initial evaluation and management of wide-complex tachycardia: A simplified and practical approach. The American Journal of Emergency Medicine, 37(7), 1340–1345. https://doi.org/10.1016/j.ajem.2019.04.027