這是什麼扭曲變形的ECG呢?

50多歲的男性病患，因為心悸、胸悶到地區醫院就診。ECG如上，當班醫師認為是newly onset LBBB，懷疑是ACS。所以轉院過來到我們醫院就醫。

病患到院時，意識清楚，血壓70/40 mmHg。

姑且不論這是什麼心律，不管是2015 or 2020 ACLS guideline(Fig.1)也都明白表示。 Unstable tachycardia，應該要給予Synchronized cardioversion。

Fig. 1

在ACLS教學中，我們常常用『昏、痛、喘、Shock、低血壓』的記憶法，來評估病患遇到心跳過快(>150 bpm)，是否需要緊急處理

• 意識不清 →可能因為心跳過快引起的腦部灌流太低)
• 胸口疼痛 →可能因為心跳過快引起的缺血性胸痛
• 呼吸喘 →可能因為心跳過快引起的急性心臟衰竭
• 休克 →因為周邊灌流不足引起的症狀，盜汗、 四肢冰冷、小便變少、低血壓等
• 低血壓

Case continue

所以這是什麼心律?快不快?規不規則?

Fig.2

我們把Long lead II(Fig.2)抓出來看，可以看到非常快、有些beat to beat速度快到300 bpm以上且沒有規則性，QRS是寬的、且形狀不固定。所以這個irregularly irregular的特性，指的就是Af。

那麼我們開始來問幾個問題?

🙋‍♂️Q1:不規則、寬的QRS tachycardia有哪些可能?

• Af+BBB
• Af+WPW
• Polymorphic VT

🙋‍♂️Q2:要如何分辨Q1的DDx?

• 首先先來看Af+BBB(bundle branch block)是什麼?

意思就是Af+LBBB or RBBB。也就是病患本身就有RBBB or LBBB，所以ECG的QRS本來就因為BBB而會變寬，這時候加上Af，就會變成irregularly irregular特性且QRS是寬的。

• 那麼Af+WPW是什麼?

意思就是有accessory pathway(以下簡稱AP)出現，從atrium放電後，不走正常SA node傳導到AV node這條路徑。反而是去走AP。

Fig.3

那麼如果看到只要看到Fig.3右邊的ECG features(Wide QRS、delta wave、short PR interval)，我們就可以稱這個病患是WPW syndrome嗎?

不行喔!!!!!

具有WPW pattern ECG和WPW syndrome不能當作一件事。WPW syndrome指的是病患有WPW pattern ECG且有合併症狀的心律不整(延伸問題:Q3)。如果沒有出現有症狀的心律不整，頂多就只能說這病患的ECG是WPW pattern ECG，請病患去CV OPD追蹤評估是否需要電燒灼以除後患的可能性。

• 接著Polymorphic VT是什麼呢?

Polymorphic VT可分成兩種type:

1️⃣第一種是Generic polymorphic VT

正常的QTc

常見原因為ACS、Brugada syndrome(比較不常見，但要列入DDx)

2️⃣第二種是Torsades polymorphic VT(TdP polymorphic VT)

在跳polymorphic VT之前的ECG可以看到有QT prolong

Tips:在臨床上如果QTc > 500ms，就要好好找QT prolong的原因喔

TdP polymorphic VT也可分成兩類:

🅰️:Acquired:因為藥物、Hypo-K、Hypo-Mg、Hypo-Ca引起的

• 通常QTc>600 ms
• 通常是一個VPC介入後，造成R on T現象，然後開始跳TdP

🅱️:Congenital:因為Congenital Long QT syndrome引起的

• 很少引起unstable polymorphic VT
• 預防的治療方法包括使用Beta blocker(如果用beta stimulation會促使TdP的產生)

Tips:Acquired type TdP polymorphic VT是用beta stimulation方式治療(Overdrivng pacing、isoproterenol)，讓心跳加快，縮短QT，且禁用Beta blocker。但是Congenital type TdP polymorphic VT，則是使用beta blocker

不過Dr.Smith在這一篇提到，是否在Congenital type TdP polymorphic VT若用了beta stimulation agents是否就會讓狀況變得更差，目前很難定論¹。

那麼能夠從ECG看得出來是Generic polymorphic VT還是Torsades polymorphic VT嗎?

很遺憾，不行！！！因為這兩種都會纏繞著baseline，只有去看之前的baseline ECG看有無QT prolong來區別。

上面有沒有很複雜?盡量簡化，自製了下面的腦補圖(Fig.4)。

Fig.4

TdP polymorphic VT是一個很大的topic，圖片寫的治療是急性治療時使用的方法。要怎麼給?等之後再寫一篇Blog，再詳細解說。

講那麼久，都還沒講到怎麼區分Af+WPW、Af+BBB與Polymorphic VT咧?!(這位作者，很多話😅)

來看看這三種ECG，到底差在哪裡?(Fig.5)

Fig.5

這三個ECG morphology，都是不規則、QRS都是寬的。可以根據下列方式來做區分(Fig.6)

Fig.6

先看Fig.6左側，為何Af+BBB與Af+WPW是這樣分呢?

這就必須先想看看兩者的傳導方式是如何了?(Fig.7)

Af+BBB是走正常傳導路徑(Atrial impulse->AV node)

Af+WPW是走AP傳導路徑(Atrial impulse->AP)

正常路徑的AV node，其功能正常，會擋住大部分傳導下來的atrial impulse(不反應期較長)，多個atrial impulse傳導下來(Af的atrial rate:350~600 bpm)，AV node因為堅守崗位，多個atrial impulse只會讓一個impulse透過AV node往下傳至ventricle。

但是如果有AP出現，AP的特性就是不反應期很短。所以當一個atrial impulse透過AP傳下去，另一個atrial impulse又傳過來，但是因為不反應期很短，所以擋不住，就可能會造成不同的atrial impulse在很接近的時間內，一起手牽手往下傳，所以會導致每次的QRS morphology(不同atrial impulse造成的心室去極化合在一起)皆不同。

Fig.7

那麼Fig.6右側，Af+WPW與Polymorphic VT為何這麼區分呢?

Amal mattu在其上課的課程中，有人提問Af+WPW和PMVT(polymorphic VT)，在ECG上要怎麼區分?Amal的答覆就是看是否有twist baseline

Home | emc2

這邊推薦Amal mattu的EMC2課程。整整兩天滿滿的ECG課程。應該有超過400~500張以上判讀練習。這課程從一年前就在開課了，每3~4個月，就會開一次。上完後，也有完課證明。當然，不是只有無聊拿完課證明啦。重點是，非常實用的ECG教學課程，👉好課程，不上嗎?

🙋‍♂️Q3:WPW合併心律不整有哪些狀況?

有了以上的基礎知識後，接下來來看看WPW合併tachyarrhythmia有哪些狀況?

只有兩種形式的tachyarrhythmia → 也就是WPW syndrome的意思啦(WPW pattern ECG + symptomatic arrhythmia)

1️⃣第一種是透過AP直接傳導下來(『不產生reentry circuit』) →Af or AFL

• 不管是Af or AFL都是災難!!!為何?因為atrial rate跳太快，所以如果都從AP傳下來，心室會受不了，之後跳Vf

2️⃣第二種是透過AP『產生了reentry circuit』 →AVRT(透過AP產生了心房與心室的迴路稱之)(Fig.8)

Fig.8

AVRT可分為兩類:

🅰️:Orthodromic AVRT(順向型):先走正常AV node，再透過AP回來形成迴圈

• 看圖(Fig.8左側)可知，先走正常路徑，所以narrow QRS(前提是baseline ECG沒有BBB)
• 會非常像AVNRT(在AV node產生迴圈)，但是仍可透過RP interval來做區分
• 大部分的PSVT+WPW都是走orthodromic

➡️在典型的AVNRT，其retrograde P wave，會比較早出現，所以不是藏在QRS裡面，就是部分看到此P wave像pseudo R’ wave在QRS末端

➡️在AVRT，其retrograde P wave出現較晚，通常RP interval > 70 msec(算長)

Tips:為何Typical AVNRT是short RP tachycardia，而orthodromic AVRT是long RP tachycardia?➡因為AVNRT，是在AV node裡面產生迴圈，所以往上傳，產生P wave的時間較短/較早。而orthodromic AVRT，往下繞，再經由AP回來，因為繞比較大一圈才產生迴圈，所以retrograde P wave產生的時間較晚。

• 治療Orthodromic AVRT的方法類似AVNRT➡先用vagal maneuvers，若fail，再try adenosine and/or CCB

Tips:這邊要注意 →任何AVN blocker，都有可能會誘發Af(不常見)，所以當我們使用了例如Verapamil(一種CCB)，必須要觀察病患至少4小時，確認病患沒有產生Af。不然如果產生了Af，如果此病患是有accessory pathway的話，就變成Af+WPW➡也就是如果給了adenosine/CCB等AVN blocker後，迴路被打斷，只剩往下直接傳導。但是卻發現是WPW pattern ECG，這是就要小心。小心AVN blocker可能誘發Af產生。

🅱️:Antidromic AVRT(逆向型)

• 機轉是先走AP，再迴繞至AV node產生迴圈，所以是wide QRS
• 非常少見，大概佔WPW syndrome的5%左右(不要和Af+WPW搞混囉，一個往下直接傳導的心跳過快、一個是產生迴圈的心跳過快)。
• 因為是先走AP，所以QRS是寬的，很容易誤認為VT
• 如果使用adenosine，有可能會阻斷這個迴路，但是要注意，有risk會產生Af
• 所以Stable的病患，應該要使用procainamide，去阻斷accessory pathway，而不是使用AVN blocker

🆘在這邊要提出一個疑問?

在Orthdromic AVRT或是Antidromic AVRT都有提到AVN blocker可能誘發Af產生。那麼，我們真的可以在不確定這個narrow QRS tachycardia，不是走AP的Orthdromic AVRT或是regular wide QRS tachycardia，並不是antidromic AVRT之前就給AVN blocker(常給adenosine)嗎?

我們看看Fig.9的ACLS 2020 Tachycardia流程圖。很明白的寫，如果穩定、寬的QRS tachycardia，可以try adenosine(如果是antidromic AVRT形成的wide QRS tachycardia怎麼辦?)

Fig.9

在這篇文章中²提到，adenosine有可能induced Af，其發生率根據劑量的大小，從1%~12%都有(自己臨床上沒遇到)。

所以我自己歸納覺得，如果臨床上遇到了narrow QRS tachycardia(SVT) or wide QRS tachycardia(SVT or VT?)，如果被我們用adenosine block掉reentry circuit，之後再做一張ECG，有線索可能是有AP的WPW。記得將病患留觀4小時，確認沒有因為adenosine induced Af出現。這樣才比較適合放回家。不然Af產生，如果又往AP跑，就變成Af+WPW，這會讓病患處於極度危險中。

Case continue

病患在急診室因為是不穩定的心跳過快(血壓過低)，因此給予雙向同步整流200j。電擊完後，回復正常的rhythm。具有WPW pattern的ECG morphology。

🙋‍♂️Q4:Af+WPW如果選擇電擊，是要同步還是不同步?

• 電擊器放電是抓QRS的R波來放電。如果我們使用不同步，很容易電到T wave而導致Vf，除非同步真的按不下去(機器一直找不到QRS位置)，就選擇非同步電擊。
• 有非常多的case描述使用不同步電擊，結果打在不適當的T wave上，結果導致Vf，主要是因為產生R on T phenomenon。而這些case幾乎都是Af+WPW。見Fig.10，可知道易受損區(vulnerable period)，在T wave的區域。所以放電，千萬不能放在這兒，不然心臟會亂跳。

Fig.10

Learning Points:

1. 如何判別不穩定心跳過快
2. 如何區別Af+WPW、Af+BBB、PMVT
3. WPW合併心律不整(WPW syndrome)有哪些狀況?
4. AVN blocker有可能會誘發Af
5. Af+WPW如果要選擇電擊治療，請記得按下同步鍵

Reference:

1. Dr. Smith’s ECG Blog: Polymorphic Ventricular Tachycardia — link
2. Chakraborty, P., & Subramanian, A. (2017). An unusual complication of adenosine administration in supraventricular tachycardia. __Indian Pacing and Electrophysiology Journal__, __18__(1), 36–38. https://doi.org/10.1016/j.ipej.2017.11.002
3. emDOCs.net — Emergency Medicine EducationElectrical cardioversion in the ED: who crashes and how to improve — emDOCs.net — Emergency Medicine Education — link