這是STEMI，你相信嗎?

來看看昨天夜班上班的一位個案。50歲男性，本來從事捕鰻苗的工作。

用生命換一晚賺20萬？花蓮「大港口」暗夜燈火捕鰻苗 | ETtoday旅遊雲 | ETtoday新聞雲

看了一些報導，原來捕鰻苗危險性那麼大。本來以爲就是比較冷而已(泡在海水裡)。

昨天非常冷，冷到透骨的那種冷。昨晚凌晨大半夜只看兩個病人，大家都寧願躲在被窩睡覺，你就可以想像昨天有多冷了。離題了~~~

這位病患在捕鰻苗的時候，突然覺得呼吸喘、胸口悶、雙手發麻。

看到檢傷主述，我真以為是過度換氣發作。那麼冷、下半身泡在海水裡，工作又那麼累，是還蠻符合過度換氣的誘發因子啦XD(我錯了)

病患從檢傷在輪椅上推到診間，因為主述胸口悶、喘。我請護理師先幫我做一張ECG。在做的時候，因為病患呼吸較淺快，雙手發麻。我請病患呼吸放慢、因為可能真的有點過度換氣了。

Tips:通常過度換氣是果，什麼是因需要詳查。腸胃炎、情緒起伏過大、疼痛等等都可能是誘發的因子。我還遇過主動脈剝離引起的過度換氣。當超音波掃到flap在主動脈裡面飄時，我和病患一樣在冒冷汗。(好險沒把病患當Psy發作XD)

Case continue

護理師做完ECG時，我的第一個反應是，這是STEMI。快，動作快~~~~

我在ECG上面立刻寫下了，Post.MI

請專師趕快傳給，值班的CV man。

首先，我們先來判讀一下ECG。

Rate:65

Rhythm:Sinus rhythm(Lead I、II、aVF的P wave為Upright，aVR為Inverted)

Axis:Normal axis

PR稍長、Narrow QRS、No QT prolong

在V1~V5有STD，Maximal STD在V3~V4、沒有明顯的STE

WTF~~~沒有STE，你竟然說這是STEMI!!!!

對，這是後壁的STEMI，所以12 leads ECG完全看不到有STE。但確確實實是STEMI。

Post.wall MI佔所有STEMI的10~20%左右。而且通常會合併inf.wall MI、Lateral wall MI。

在所有involved Post.wall MI中，有90%會合併inf.wall、lateral wall

只有4~10%為isolated Post.wall MI。

舉個例子，來解說上面這幾句話，會讓大家更了解。

Fig.1

當臨床上病患有胸痛、盜汗，做了如Fig.1的ECG。這樣的ECG，我們絕對不會miss掉。Inf.leads高到像山一樣高的STE，肯定會讓我們有衝動去會診CV man。但是如果這個病患limb leads(Fig.1左側)完全沒有STE，只有precordial leads有如Fig.1的變化。你能第一時間，也說這病患有MI嗎?

我想應該有超過一半以上的人，寧願選擇等待biomarker報告，如果有高，在會診CV man。

診斷Post.wall MI的難處在於，我們都被STEMI criteria給箝制住了。要看到STE，才能會診CV man。不是STE，那麼就可能是NSTEMI?這也是Post.wall MI最容易被誤診的地方。

Post.wall MI只有30%的病患能夠達到D2B<90分鐘，原因就在於，因為沒有看到STE，只出現STD，所以我們把它當成NSTEMI，而延誤了做PCI的時間。

所以當出現isolated Post.wall MI，就更容易讓人誤診了，因為沒有合併inf.wall、lateral wall MI。這些leads沒有看到STE，讓我們更加容易輕忽急症存在。

Tips:我們很容易將Post.wall MI誤診為NSTEMI，主要是我們被STEMI criteria的觀念給綁住了

Case continue

ECG傳給CV man看過後，CV man請我們做一張Post.leads。

有在看Smith ECG Blog的ECG同好，應該知道， Dr.Smith其實不推崇做Post.leads來診斷Post.wall MI。

讓我來和各位讀者解釋一番，就知道為何不推崇做Post.leads，因為這延遲了做PCI的時間。

來看Fig.2，先來看Precordial leads在身體上相對應心臟的相對位置在哪兒?這些Precordial leads幾乎是貼著心臟表面。但是Post.leads呢?Post.leads指的是做V7~V9，也就是把V4~V6改成V7~V9，貼在後背。

在Fig.2可以看到如果心臟impluse沿著axis傳導，如果要傳到V7~V9，就會遇到大片的肺部組織。我們學習ECG時，也知道如果遇到low voltage，我們也會把COPD，肺部擴張的狀況列入鑑別診斷。因為空氣把導極與心臟分隔開來。因此會造成QRS complex amplitude變小。當QRS voltage變小，伴隨的ST segment deviation與T wave也會同等變小。

翻成白話一點就是，如果有Post.wall MI，大部分都可以看到Post.lead STE。但是，也就是這個但是，Post.leads的voltage通常不大，因此STE會不明顯。

因此有可能會誤判為沒有STE，但其實用比例原則來看QRS與STE的比例，其實真正有ST elevation，只是很不明顯。

所以如果要應用Post.leads來協助診斷Post.wall MI，有一個很重要的觀念是，如果看到有STE，則Post.wall MI的機率很高(Specificity很高)，但是如果V7~V9沒有看到STE，不代表沒有Post.wall MI，因為low voltage的關係，導致Post.leads會出現可看得出來的STE，不容易見到(Sensitivity不高)。

Fig.2(紅圈為Post.wall的地方)

那麼可見的STE要多高才算有意義呢?

• 不管男女，V7~V9若有≧0.5 mm(任一lead)的STE就算有意義的高。
• 如果在男性<40歲，且看到V7~V9(任一lead)有>1 mm的STE，則會增加特異度。

Tips:Post.leads沒有看到STE，不代表病患沒有Post.wall MI

那到底怎麼樣才要懷疑Post.wall MI?

在V1~V4有出現最大Maximal STD就要高度懷疑，只要出現STDmaxV1–4就有96%的specificity，也就是不管怎麼樣，一定要想盡辦法排除，不然這個STD就是Post.wall MI。

Tips:STDmaxV1–4(+) →直指Post.wall MI

Case continue

Fig.3

Fig.3是在急診做的Post.leads，我們把V9拉大來看(Fig.4)

Fig.4

可以看到V9至少有0.5 mm的STE，可以確定這是Post.wall MI

在這邊有一個很重要的觀念，在最新一期的Smith ECG blog也有提到¹。那就是，如果我們要做Post.leads，千萬不要把V1~V3的導極，貼到後背形成V7~V9。

為何?

Stephen Smith表示做Post.leads時，千萬不要把V1~V3改成V7~V9。因為coronary thrombus是動態的、可能會spontaneous reperfusion，如果剛好遇到reperfusion時做post.leads，這時當然在V7~V9就不會看到STE，所以V1~V3要留著對照使用。

Tips:做Post.leads不要把V1~V3貼成V7~V9

當時我用了自己Lumify做了Echo，大家會希望在哪個地方看出什麼問題呢?

根據17 segment的區分法，把LV分成17個區塊。Post.leads的位置在Basal-inferior area(Segment 4)。

Fig.5

首先我們來看Fig.5右側，可以清楚看到17 segment的分區位置。

所以我們在ECG看到懷疑是Post.wall MI，當然我們超音波的目光就要放到Post.wall的附近(Segment 4、5、10、11都要看)，是否有明顯RWMA。如果有，那麼超音波的發現就和ECG的發現完全吻合，就更可證明這確實就是Post.wall MI。

看Fig.5左側，可以知道A4C其實不容易看到Post.wall。A2C與PSAX可以看到。

• A2C是看anterior、inferior可以看到Segment 4
• PLAX可以看到Segment 5
• PSAX是看縱切面，可以看到Segment 4、5、10、11

PSAX是最佳可以看到Post.wall與其附近RWMA的最好view。

回頭看看上面的POCUS Clip(PSAX view)，把一根手指頭放在LV中間，有沒有發現Segment 4、5附近是不是不太動。

賓果!!!!

POCUS finding is compatible with ECG finding.

Tips:如果懷疑Post.wall MI →PSAX view就最好eyeballing觀看的view

Case continue

當然病患在種種急診提供的Post.wall MI證據下，啟動了緊急心導管。

看到Isolated Post.wall MI➡比較常見是LCx occlusion而不是RCA occlusion➡通常這些case(isolated Post.wall MI)的PL branch無法提供足夠的血液避免缺血(如果可以提供足夠血液，那麼就不會出現isolated Post.wall MI了)。

CAG finding:LCx-P total occlsuion

Fig.6

Learning Points:

1. 通常過度換氣是果，什麼是因需要詳查。腸胃炎、情緒起伏過大、疼痛等等都可能是誘發的因子。我還遇過主動脈剝離引起的過度換氣。當超音波掃到flap在主動脈裡面飄時，我和病患一樣在冒冷汗。(好險沒把病患當Psy發作XD)
2. 我們很容易將Post.wall MI誤診為NSTEMI，主要是我們被STEMI criteria的觀念給綁住了
3. Post.leads沒有看到STE，不代表病患沒有Post.wall MI，不要浪費時間去做Post.leads了
4. STDmaxV1–4(+) →直指Post.wall MI，直到排除為止
5. 做Post.leads不要把V1~V3貼成V7~V9
6. 如果懷疑Post.wall MI →PSAX view就最好eyeballing觀看的view

Reference:

1. Dr. Smith’s ECG Blog: Did the posterior leads help here? Why not just get good at STDmaxV1-V4? — link