胸痛，是Wellen嗎?

70歲男性，胸痛三天。晚上痛到睡不著覺。過去病史有HCC做過血管動脈栓塞，目前仍在治療中。

仔細詢問，上腹部也會不舒服，一點點微喘，主要還是胸痛為主。

進一步分析Rate約90下、Lead I/II/aVF的P wave為Upright，且aVR的P wave為inverted，所以是sinus rhythm。

Axis改變。Lead I的S wave>R wave →所以為RAD

PR interval正常，V1~V3都有rSR’ pattern，QRS < 3小格，為ICRBBB。

比較明顯異常的是在precordial leads有TWI(V1~V6)、此外inf.leads也有TWI。Q wave in III。

ECG解讀完畢。讓我們來看看幾個問題~~~

1️⃣ ➡︎Precordial leads的TWI是Wellen’s wave嗎?

為什麼問這問題?因為我們膝蓋反射會直接想到的問題?

2️⃣➡︎如果不是Wellen’s wave?那麼還有什麼可能會有這樣的TWI呢?

V1~V6的TWI是不是Wellen’s wave?要先知道什麼是Wellen’s wave，我們才能下這個診斷。

一般我們說這個病患可能是Wellens’ syndrome。指的是看到V2~V3有Biphasic TWI or deeply TWI，而且是在ACS症狀的時候看到。

也就是病患一開始有ACS症狀，之後症狀緩解，在緩解期作的ECG有看到V2~V3有這兩種的TWI。我們就可以說是Wellens’ syndrome。

那麼Wellens’ syndrome的意義是什麼?

臨床上的意義是在未來幾天到幾個禮拜內有很高的風險會出現extensive ant.wall MI。

那麼為什麼會有這兩種TWI出現呢?

Fig.1

首先，我們來看看Fig.1。這張圖上方講的是ACO(Acute coronary occlusion)會有哪些ECG變化。下方講的是在infarction之前出現reperfusion，之後會有哪些典型的ECG變化。這個之後講。

那麼哪些狀況會導致reperfusion呢?包括spontaneous reperfusion(自己通了)、打了rTPA、或者做了PCI後通了。

在這篇文章描述了，STEMI病患在做PCI之前的spontaneous reperfusion比例大約20%左右¹。此外有一個觀念相當重要，那就是冠狀血管阻塞是『動態』的，在IRA(infarct related artery)是有可能因為內生性tPA與plasmin來溶解thrombi導致spontaneous reperfusion的產生。

在Smith ECG Blog的這篇文章，則表示在STEMI中有19%會出現spontaneous reperfusion with TIMI flow-3²。

Tips:血管阻塞是動態的，所以有可能會有spontaneous reperfusion出現

Fig.2

那我們開始來講reperfusion之後的典型的ECG change包括Fig.2的Pattern A與Pattern B。

Pattern A叫做terminal TWI也就是biphasic TWI，而Pattern B為deeply TWI。A、B都是reperfusion T wave。

通常都是Pattern A轉變成Pattern B。而且此Reperfusion evolution越明顯，代表有一定程度的心肌被搶救回來³。也就是TWI的深度會和可存活的心肌細胞相關⁴。

Wellens’ syndrome指的是血管有阻塞在infarction『之前』，血管突然通了 (產生spontaneous reperfusion)。所以產生了reperfusion T wave。因為是Wellen命名的syndrome，他當時是特指在V2~V3出現TWI。當然reperfusion T wave不一定要出現在V2~V3，也可以出現在lateral leads、High lateral leads、inf.leads都可以，就看支配這些區域的血管，是不是有產生reperfusion。

我們來看看診斷的定義:在Rhinehart et al這篇文章中描述了其定義⁵

• Deeply inverted or biphasic T waves in V2–3 (may extend to V1–6)
• ECG pattern present in pain-free state →在症狀緩解時出現TWI
• Isoelectric or minimally-elevated ST segment (< 1mm)
• No precordial Q waves →有precordial Q wave，代表已經infarction，不符合明顯infarction之前的ECG變化定義
• Preserved precordial R wave progression →有PRWP出現，可能代表已經infarction
• Recent history of angina →曾經出現至少20分鐘以上的典型胸痛
• Normal or slightly elevated serum cardiac markers

這定義中有幾個診斷Wellens’ syndrome的重點 →ECG必須是症狀緩解時做的，在precordial leads不能有Q wave且要preserved R wave progression。這些要符合才能說是Wellen’s syndrome。

所以並不是看到precordial leads出現TWI就是Wellens’ syndrome。

所以這張ECG是在病患不舒服下做的。雖然有出現precordial leads TWI，但是並不能稱作是Wellens’ syndrome。

那麼還有什麼狀況會在precordial leads出現TWI呢?

Smith ECG Blog裡面有說到，大部分的TWI是non-specific⁶。

此外RV strain有可能會在R’t precordial leads ± inf.leads出現TWI。

RV strain除了上述ECG finding外，也有可能出現下列變化:

1. Tall R wave in V1(R/S >1) →這種情形只存在1%的normal variant，因此在ER不常見。如果出現，要細究原因
2. RAD
3. ST changes(特別是rightward leads有STE) →Rightward leads指的是V1/V2/aVR/III

這邊先再多講第一點的Tall RV1的DDx(Fig.3)

Fig.3

我把它分為四個部分來記憶。記憶比較常見的就足以打怪了啦。

只是other部分不好記。RV strain、Ventricular ectopy、Na channel pathology(高鉀、Na channel blocker toxicity與Brugada syndrome)與小兒ECG，當然也包括normal variant。

另外提供另一種記憶法:R-WAVED

這邊要提另外一個重點 →ECG可以辨識出RV strain，但無法分辨出RV strain的原因➡可能原因是PE、asthma/COPD、hypoxic vasoconstriction from pneumonia，pulmonary HTN。

RV strain指的是RV被拉緊、撐開的狀態。所以看到RV strain ECG pattern，是要想到是不是肺血管出現問題?阻塞了或者有肺高壓，進而引起RV strain。

所以這個個案看到有RAD、R’t precordial leads/III/aVF有TWI。的確必須考慮到是否有RV strain的狀況。

如果光看ECG，看到有TWI in precordial leads，那麼我們是否可以透過ECG morphology來區分到底是ACS(Wellen)或是PE呢?

有幾項研究的重要結果可以參考。

第一篇是Kosuge et al在2007年發表的文章⁷，這篇文章有一個重要的結論是如果診斷只剩下ACS與PE。那麼ECG在precordial leads出現TWI且同時合併III/V1有TWI，那麼需要高度考慮這張ECG是PE。

Fig.4

Fig.4描述描述的意思是如果同時出現III/V1，有88%的PE會如此，只有1%的ACS會這樣。

另外一篇也是相同Kosuge研究團隊所寫的文章⁸，發表在2016。是運用看看precordial leads的Peak TWI是位於哪裡來做辨識。

這篇的結論 →Peak negative TWI in V1~V2，如果用來診斷PE➡95% sensitivity、89% specificity、89% PPV、95% NPV。

此外也可以來看TWI的長相，來辨識是否為ACS或PE(Fig.5)。

Fig.5

我們來看看Fig.5上排5個case全都是PE、下排5個case全都是ACS-Wellen。

到底有沒有差別?有!!!!!!

在PE的TWI是convex STE，然後像雲霄飛車彎向下。而ACS-Wellen的TWI是陡降，比較sharp。

PE的這種TWI，Dr.Smith在其Blog描述，叫做Domed TWI(圓頂形態的TWI)⁹。

當看到，但是很沒有感覺時，請把上面Fig.5印入腦簾。三不五時膜拜觀看。肯定會有feeling～～～～

所以假設運用上述三個辨識ACS vs. PE的TWI方法，套用在我遇到的這個case上，有幾項符合呢?

1. 在Precordial leads出現TWI且同時合併III/V1有TWI →(O)
2. Peak TWI in V1~V2 →(X)(此Case的Peal TWI在V4~V5)
3. TWI morphology →(O)(此Case的TWI為Domed TWI)

來吧~~~醜媳婦總要見公婆~~~

看到ECG後，我直接寫下懷疑PE。也安排了Chest CTA。

Chest CTA看到雙側都有pulmonary vessel filling defect，RV也有filling defect。雙側都有Pulmonary infarction~~~~

當時，在Bedside也有幫病患做echo。

可以清楚看到RV整團mass lesion，在PLAX打開color flow，在RV也沒有明顯flow。在PSAX view可清楚看到RV dilate with D-sign。A4C view更是清楚看到RV塞滿東西。不管是tumor還是thrombus，基本上已經造成RV strain(RV明顯dilate)。進而看到ECG上面的變化。

Take-home points:

1. 什麼是Wellens’ syndrome?意義為何?
2. RV strain有哪些ECG finding?
3. 有哪些狀況可能會Tall RV1?
4. ECG可以辨識出RV strain，但無法分辨出RV strain的原因
5. 我們是否可以透過ECG morphology來區分到底是ACS(Wellen)或是PE呢?

Reference:

1. Fefer, P., Hod, H., Hammerman, H., Boyko, V., Behar, S., Matetzky, S., & Acute Coronary Syndrome Israeli Survey (ACSIS) 2006 Study Group. (2009). Relation of clinically defined spontaneous reperfusion to outcome in ST-elevation myocardial infarction. __The American Journal of Cardiology__, __103__(2), 149–153. https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2008.08.050
2. Dr. Smith’s ECG Blog: ST Depression Maximal in V1-V4 and Angio shows 3 Vessel Disease. Is it posterior? Which is the culprit? — link
3. Dr. Smith’s ECG Blog: A man in his 30s with greater than 12 hours of chest pain — link
4. Dr. Smith’s ECG Blog: Is the LAD really completely occluded when there are de Winter’s waves? — link
5. Rhinehardt, J., Brady, W. J., Perron, A. D., & Mattu, A. (2002). Electrocardiographic manifestations of Wellens’ syndrome. __The American Journal of Emergency Medicine__, __20__(7), 638–643. https://doi.org/10.1053/ajem.2002.34800
6. Dr. Smith’s ECG Blog: Why we need continuous 12-lead ST segment monitoring in Wellens’ syndrome — link
7. Kosuge, M., Kimura, K., Ishikawa, T., Ebina, T., Hibi, K., Kusama, I., Nakachi, T., Endo, M., Komura, N., & Umemura, S. (2007). Electrocardiographic differentiation between acute pulmonary embolism and acute coronary syndromes on the basis of negative T waves. __The American Journal of Cardiology__, __99__(6), 817–821. https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2006.10.043
8. Kosuge, M., Ebina, T., Hibi, K., Tsukahara, K., Iwahashi, N., Maejima, N., Akiyama, E., Umemura, S., & Kimura, K. (2016). Simple electrocardiographic criteria for discriminating between acute pulmonary embolism and acute coronary syndrome. __Journal of the American College of Cardiology__, __67__(13_Supplement), 528–528. https://doi.org/10.1016/S0735-1097(16)30529-0
9. Dr. Smith’s ECG Blog: Are these Wellens’ waves? — link