猜猜哪一條血管阻塞?
前一陣子的個案，約莫40多歲的中年男性。工作時突然昏倒。
到院時意識不清，生命徵象:
體溫:34.7、心跳:73、呼吸:12、血壓:59/34 mmHg、SaO2:94%
到院後，約3分鐘逐漸清醒，血壓約20分鐘後，慢慢恢復正常。
到院ECG為Blog開頭的圖
先來判讀ECG:
Rate:48、SR with 3rd degree AVB、normal axis、 junctional escape rhythm、STE over Inf.lead with reciprocal change over I/aVL、Lateral leads STE、STD over V1~V3
必需要考慮Inf.-Post-lateral wall STEMI
先來看看如何判斷3rd degree AVB?
要判斷AV block，要看P與QRS之間的關係。
P和QRS越拉越遠，之後一個P沒有接QRS →Mobitz Type 1
P和QRS固定距離，之後一個P沒有接QRS →Mobitz Type 2
P和QRS之間的距離沒有規則→Complete heart block(本Case)(Fig.1)
Tips:當看到很多P(QRS和QRS之間不只一個P)，先想AV block or block APCs兩種狀況
再來看看Post.wall MI要如何診斷?
一般我們要診斷Post.wall MI要有三個criteria:(Fig.2本Case的V1~V3)
1.R/S>1 in V1 or V2(也就是Tall RV1)
2.V1~V3有STD
3.V1~V3有Upright T wave
我在這邊文章有提過，第一點與第三點並不是必要的，Why?
第一點出現在Post.wall有Q wave產生，對應到V1~V3是Tall R wave出現
第三點出現是在Post.wall的MI出現了reperfusion T wave(Biphasic TWI or Deeply TWI)，對應到V1~V3是Upright T wave出現
那如果正在Post.MI，還沒產生Q wave or reperfusion出現，當然就只會看到V1~V3 STD。
Smith ECG Blog強調過好幾次，如果V2~V4有Maximal STD，一定要先考慮Post.wall OMI。
Inf.wall STEMI為何要做Right side ECG?
首先要先知道為何要做Right side ECG?做了Right side ECG可以知道是否有合併RVMI，有合併RVMI，我們在處置上不會給會降低preload的藥物(如NTG)。因為給了如NTG，會讓水分留在周邊，回心血變少，又因為RVMI，讓RV dilate，spetum往LV壓，導致cardiac output變少。回RV血少，到LV血就少，因此cardiac output變更少，病患就可能休克、低血壓。(Fig.3)
基本知識:Inf.OMI合併RVMI的比例約30~50%
用了NTG真的會掉血壓嗎?
在這段Podcast，Dr.Smith和到院前救護弟兄的討論。討論中描述到到院前的弟兄會擔心在inf.wall STEMI若有合併RVMI，給了NTG後，會讓病患掉血壓。內容中提到一篇文章¹：
研究發現在Inf.wall STEMI與Non-inf.wall STEMI的病患，給予NTG，對於是否造成血壓降低，兩個組別沒有太大差別。
此篇看到若使用NTG後，SBP降低≧30 mmHg➡23.4% in inf.STEMI vs. 23.9% in non-inf.STEMI
由這篇研究可以知道，根據學理用了NTG會狂掉血壓影響cardiac output?還是本來用了NTG就會掉血壓?
如何不做Right side ECG可以知道有RVMI?
利用原本的ECG來判讀(ECG clues)，透過下列方式:
- 當V2有STD，且合併下列任一項(在Amal mattu的教學中，這點是比較強調的):
- STE in V1 →高度specific for RVMI
- ST isoelectric in V1
2. STE in V1(Smith強調即使有0.5 mm的STE，都要考慮RVMI)
3. STE III >>> II(遠大於，是Amal在ECG教學強調的)
4. STE in V1>V2(或者說有Flattened V2)
如何解釋➡因為通常正常ECG，V2/V3通常一些程度的STE，所以正常狀況下V2的ST應該要高於V1，但是如果V2的ST低於V1，那麼有可能是因為合併RVMI，所以V1的ST要上提，相對就會造成V2的ST相對於V1較平)(要注意，因為可能合併posterior OMI，所以RVMI的V1，並不總是會出現STE)
5. STE in aVR under Inf.wall MI➡也是提示可能是RVMI，所以作Right side ECG是個好主意，特別是每個Inf.wall MI (From Smith ECG²)
如何解釋➡aVR也是算rightward leads ECG，所以也可以看RV
講了那麼多，到底這個Case塞住了哪條血管?
上圖為CAG(Fig.4)。三條血管一整個通暢到不行～～～
CAG報告:CAG:Insignificant CAD with marked coronary spasm over LAD-M and RCA-D
Amazing~~~
這邊我們看一張paper上的圖³(Fig.5)比較明顯，圖中的下圖在coronary artery打了nitrate，發現LAD塞住的地方就通了。
Coronary artery spasm又叫做Prinzmetal (vasospastic) angina，因為血管收縮導致缺血，引起STEMI ECG pattern。
這邊提一篇在今年7月發表在Circulation的一篇ECG challenge⁴。內容重點如下:
- 如果Vasospasm的時間短暫，可以是沒有症狀，但可以產生myocardial ischemia的ECG changes
- 典型的angina是由穩定的CAD經由運動產生，藉由休息而緩解。但是這在coronary artery spasm不會出現➡典型見於休息時發生，特別是在晚上或早晨
- Coronary artery spasm伴隨著arrhythmia包括SB、sinus arrest、advanced AV block、Vf、asystole
- 在一個observation study，CAVB是在明顯CAD，但沒有血行不穩的狀況下，最常出現的arrhythmia
要如何區分STE是由Coronary artery spasm還是epicardial artery occlusion(AMI)導致的呢? (Fig.6) →A/B是Coronary a. spasm、C/D是AMI
- STE伴隨相同lead的R wave增加高度與寬度(duration)，有點像在peak處出現monophasic curve一樣(在peak處出現curve➡因為R wave duration變長)➡QRS-T monophasic curve(Fig.6的圖A)
- 這種QRS-T monophasic curve通常不會見於AMI，而是數次的coronary spasm導致主要的coronary a.近端塞住引起
- 此外若有病理性Q wave和T wave改變出現(Terminal TWI or Deeply TWI等Wellens’ wave出現)會比較是典型的AMI表現
Reference:
- Robichaud, L., Ross, D., Proulx, M.-H., Légaré, S., Vacon, C., Xue, X., & Segal, E. (2016). Prehospital Nitroglycerin Safety in Inferior ST Elevation Myocardial Infarction. __Prehospital Emergency Care__, __20__(1), 76–81. https://doi.org/10/gmsvrq
- You have two hours to save this patient’s life
- Lip, G. Y. H., Ray, K. K., & Shiu, M. F. (1998). Coronary spasm in acute myocardial infarction. __Heart__, __80__(2), 197–199. https://doi.org/10/gmvd2v
- Real, C., Morales, T., & Viana-Tejedor, A. (2021). An Unusual Call From the Urology Ward. __Circulation__, __144__(4), 324–327. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.121.055185
