低血壓、低血氧到院，心電圖有問題嗎?

Fig.1到院時ECG

72歲女性，由救護車偶依～～～～偶依送到本院。

這天急診依舊是病患住不上去的待床地獄。早上07:30和夜班醫師交班後，手上就有一串病患在我手上。

上班約莫一個小時左右，外面檢傷推進來一位病患。

躺在我的看診桌面前。

2診熊醫師的病人，低血氧、低血壓。

聽到是我的病患，趕緊趨前看病患。

病患戴著EMT給的NRM 15 L/min，SaO2約96%。EMT表示在救護車上SaO2大約40–50%。

血壓SBP接近90、SaO2不好，呼吸快，意識不清。病患一副就是左腳已經踏入閻王店的樣子。

立馬和家屬解釋病危，告知狀況很不好，隨時都會有生命危險的變化。

心電圖快速做好。讓我們來判讀一下吧~~

Rate:99 bpm

Rhythm:SR

Axis:Normal axis

Interval:No QT prolong

Ischemia:Q in III/aVF、TWI in V1–4、III

先問自己幾個問題:

1. 哪些leads出現Q wave是正常的？何謂Pathologic Q wave?
2. Lead I的S wave是正常的嗎?
3. 要怎麼看Fig.1的V1-V4是TWI?
4. V1-V4的TWI有可能是什麼狀況?

哪些leads出現Q wave是正常的？何謂Pathologic Q wave?

先看看一張ECG大師Ken Grauer的圖片(Fig.2)

Fig.2 Reverse Z shape

• 這張圖代表著reverse Z shape的記憶法。也就是如果單獨在這五個leads(III/aVF/aVL/aVR/V1)發現Q wave and/or TWI，很有可能是正常的。(前提:年輕人，沒有心臟問題)
• 有些lead即使有large Q wave，也不一定是infarction →這些lead包括III/aVL/aVR/V1
• septal q wave有可能出現在一個或多個lateral leads(I/aVL/V4/V5/V6) →這些q wave不應該和pathologic Q wave搞混
• 當Q wave較大且寬 →很有可能這個infarction已經有段時間了，特別是鄰近lead也有相同情況，更可表示時間已久

綜合以上reverse Z shape位置的leads + 可能septal q wave位置的leads →都有可能是正常的Q wave。

Fig.3

那麼pathologic Q wave和septal q wave在定義上差在哪裡?(Fig.3)

• 書上寫pathologic Q wave一般較寬(>30 ms in duration)，Q wave振幅高度要> R wave of QRS的25%。
• 一般pathologic Q wave的寬度我們會抓1 small box(0.04 s)。此外在LITFL的文章中，也提到如果> 2 mm深和在V1-V3見到，都要考慮這個Q wave是異常的(pathologic Q wave)¹

這個Case很明顯的III/aVF的Q wave是異常的。

接下來我們來看Lead I的S wave是正常的嗎?

一般正常的12 lead ECG在Lead I只會看到小的S wave，或是見不到S wave。但是如果出現big S wave(注意 →這個就是不正常的ECG finding)，就要考慮到有RV strain的可能²。

在Axis deviation的DDx裡面(Fig.4)，我們會很習慣透過是否有RAD(Lead I的S wave > R wave)，來讓我們思考是否有肺栓塞的可能性

Fig.4 Axis deviation的DDx

但是技巧就出現在ECG判斷細節中，千千萬萬要小心Big S wave。不要沒看到RAD，就把PE給先排除在外了。

ECG Tips:小心big S wave有可能是RV strain造成的

要怎麼看Fig.1的V1-V4是TWI?

為什麼我看完到院ECG(Fig.5)，可以馬上寫下TWI in V1–4。

只要判斷出precordial leads出現了TWI，這場與閻王抓人大戰，我們幾乎可以又再度跨前一步的和閻王嗆聲。

我覺得這個判讀的技巧非常重要。不管是應用在這裡，或是應用在其他方面，比如有時RBBB病患，並不容易判斷否有STE出現。

Fig.5

Fig.5的precordial leads的TWI不是非常明顯，例如V2–3。主因為baseline沒有那麼穩(抖動)，且TWI往下的波形小，造成不容易判斷出有TWI。

Fig.6

我把原始ECG畫上重點，跟著我的解說，讓我們一步步來破解，到底有沒有TWI出現。

① 首先lead III有沒有TWI?

• 各位先看看我畫了兩條垂直藍線，這藍線是我抓可能T wave的末端。由於Lead I的T wave非常清楚，所以我從Lead I往下畫垂直線，肯定是Lead II/III的T wave末端。各位記得，這是12 lead ECG在垂直面的同步性。不可能Lead I的T wave末端畫垂直線，到了lead II變成了ST segment的起始點等。
• 所以可以清楚確定lead III的輕微下凹，對到Lead I，的的確確是出現了TWI。

② 那麼V4有沒有TWI呢?

• 應用前一個方法，我同樣找V5–6的T wave非常明顯，我把垂直藍線畫在V5–6的T wave末端，如此就可以發現V4那個小小的下凹，也是TWI。

③ 那麼V2有沒有TWI呢?

• 在這邊遇到一個難點，那就是V1–3沒有辦法看到像其他leads一樣有明顯Upright T wave讓我們畫垂直線。
• 這邊要提到另一個技巧，那就是在regular rhythm，其interval理論上不會變來變去。舉例來說，在Fig.6的水平綠線A是我畫出來的QT interval(QRS開頭到T wave結尾)。所以我們只要在12 lead ECG上面找最清楚可明顯看出QT interval的lead，把水平畫出來，接著拉到(例如此Case的綠線B)我們懷疑可能有TWI的地方去比對。在此Case就可以清楚知道V2的那個小凹，也是TWI。這是12 lead ECG在regular rhythm上的一致性。

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V1-V4的TWI有可能是什麼狀況?

首先我們要把問題再次轉換一下。這邊的意思是要問，在R’t precordial leads出現TWI，會有哪些狀況呢?

Amal mattu的ECG教學中，在近期的4/11⁴和6/27³教學有提到如果在V1–3出現TWI，需要DDx哪一些情況。

我直接整理DDx如下:(Precordial leads出現TWI的DDx)

• ARVC
• RBBB
• RV strain →需要立即排除
• BTWI
• Wellens’ syndrome →需要立即排除
• Brugada syndrome →需要立即排除
• Persistent juvenile TWI

以急診的角色，我們遇到在R’t precordial leads出現TWI，需要立即排除三個可能致命問題。

是否是RV strain造成的TWI?

是否是Wellens’ syndrome造成的TWI?

是否是Brugada syndrome呢?

就這位病患症狀與ECG的morphology而言，不像Brugada syndrome，可以直接排除。

在R’t precordial leads TWI，要排除致命的問題，每每最後都是剩下RV strain vs. Wellens’s syndrome，也就是PE vs. ACS大戰~~~

這就好像小戴打到後面，總要和陳雨菲對決一樣……Orz(又輸了，別怕，再來過!!!)

首先PE vs. ACS的對決，我們一定要先了解其基本上為何會出現TWI。了解後，才能把病患病史與當下症狀加入進來一起PK。

先來看看Wellens’ syndrome。Wellens’s syndrome的產生是因為有短暫時間的血管阻塞，但是非常快的在還沒造成大片的infarction之前，就已經自行spontaneous reperfusion。此reperfusion在ECG上就會形成Wellens’ wave。

Fig.7

Fig.7這張圖來自於Smith ECG Blog的teaching image。

圖中上半段說明ACO(Acute coronary occlusion)的ECG變化，而圖中下半段說明如果在造成大片infarction之前，就已經自發性血管通了(spontaneous reperfusion)，會遇到的ECG變化，也就是reperfusion T wave。

這變化(指Reperfusion)包括了會先出現Terminal TWI(也就是Biphasic TWI，

Pattern A)，T wave會先上後下。Reperfusion持續，接著會從terminal TWI變成deeply TWI(Pattern B)。

在臨床上比較常看到deeply TWI(約佔75%)，為何比較少看到terminal TWI呢(約佔25%)?

• 因為此reperfusion T wave變化都是由terminal TWI變成deeply TWI，也有可能在terminal TWI時期較短，當下我們沒做到ECG，因此沒看到。

而PE引起的RV strain主要是因為肺部血管阻塞，導致RV hypertrophy or dilation引起的RV dysfunction，其本質的意思在於RV的心臟肌肉變形了，所以產生了dysfunction。

至於為什麼會在precordial leads出現TWI?這被認為是因為在RV dilate和RV strain下引起low cardiac output導致的缺血現象，但真正的的病生理尚未完全理解。各位可以參考看看這篇文章⁵。

有哪些ECG features可能代表有acute pulmonary embolism?

接下來這邊就是整篇文章的重點所在了¹⁰(我該不會打了整篇的廢文了吧XD)

➡️Sinus tachycardia →這不是診斷PE的必要條件，但是相對較快的心跳是常見的findings( 通常抓>90 bpm)，預期在明顯的PE，通常有此findings

➡️S1Q3T3 →並不sensitive or specific for PE，很少單獨出現S1Q3T3就診斷新的明顯PE。也就是說，這個ECG sign，在合併出現其他的ECG evidence for PE，就會很有幫助(更能輔助診斷為PE)

• S1Q3T3的sensitivity到底有多低呢?(表格資訊⁶)

Fig.8 PE的常見ECG finding

S1Q3T3的Sensitivity只有4%…….ㄜ，千萬不要指望看到S1Q3T3來診斷PE，除非命中帶屎，看了1000個PE案例(這樣沒有人想和你一起上班啦)，你就會有足夠的S1Q3T3來說嘴了。

• 所以根據Fig.8什麼是在PE中常出現的ECG findings呢? →請把第一項和第二項加起來:那就是T wave出現變化(變倒或變平)，約佔了60%

ECG Tips:PE的ECG finding中，T wave出現變化是最常見的，比S1Q3T3還更常出現

此外在LITFL的這篇文章中⁷，也有提到一些關於S1Q3T3的說法，我寫下來讓大家參考一起看。

在文章中提到→S1Q3T3缺少支持的文獻，來顯示其sensitive與specific for PE，但是其個別的組成單位，可以提供一些資訊給我們來做PE的診斷

1. 如Bigger S wave in Lead I，暗示有clockwise rotation或RAD(暗示心軸往右偏)
2. TWI in lead III可以是正常finding，但是如果加上臨床又有right precordial leads TWI，則要高度考慮PE
3. Q wave in lead III也有可能是正常變異或是反應局部的RV ischemia or infarction(secondary to acute pressure overload)

在這邊要特別說明第二點。在2007的The American Journal of Cardiology這篇文章研究中顯示當出現R’t precordial leads TWI時，診斷如果只剩下ACS vs. PE來PK，如果在lead III出現TWI，需要高度懷疑PE →出現在88%的PE，但只出現在1%的ACS

ECG Tips:當出現R’t precordial leads TWI + Lead III TWI →一定要把PE擺在鑑別診斷最前面

➡️RV strain出現

• 當出現RV strain就要小心，因為這是明顯PE影響到血行動力的重要ECG指標之一 →在R’t precordial leads(STD and/or TWI in V1~V3 ± inf.leads
• 這個finding很容易被誤認為coronary ischemia，要非常小心

➡️出現RAA(Right Atrial Abnormality)

• 定義:tall ≧ 2.5 mm、peaked and pointed P wave in inf.leads(II/III/aVF) and/or pointed P wave in V1、V2
• 在醫學上出現enlarge RA w/o RV enlarge的情況➡tricuspid stenosis

➡️異常的axis方向➡包括RAD or indeterminate axis

• 在acute PE，很常會出現RAD
• 如果出現indeterminate axis也會像RAD帶來類似診斷價值(也就是在lead I，S wave有比較大，不一定是要像RAD，S wave一定要明顯> R wave➡S wave有較大就要考慮可能有PE的意思)
• 這邊補腦一下什麼是indeterminate axis →在6個limb leads其QRS complex幾乎都是isoelectric，可以稱此axis為indeterminate

➡️PRWP

• 在V5、V6出現deep S wave，暗示著有明顯的力量往右邊拉➡在這篇文章有寫到deep S wave in I and/or V6暗示可能存在影響肺循環或LV的疾病(有力量往右側拉)⁹

➡️aVR STE

• aVR屬於rightward leads，當rightward leads STE + RAD，要考慮PE
• 哪些是rightward leads呢?aVR/V1±V2/III

ECG Tips:之前Amal mattu常常說到當出現rightward leads STE + RAD一定要想三個DDx:PE、Na channel blocker、Hyper-K

個案病程:

看到病患ECG出現V1–4 TWI + S1Q3T3、Rate接近99 bpm。腦中立即浮現是否RV strain引起的呢?

如果是因為RV strain引起的ECG findings，病患又休克、呼吸喘。我們有什麼工具可以輔助鑑別診斷呢?病患看起來已經快被閻王拉走了~~~

Fig.9 Heart POCUS

當看到ECG明顯RV strain pattern時，立馬把我的貴桑桑Lumify放到病患胸前。看完超音波後，自己心中已經有了明確答案。

X-ray也不用照了，直接把病患推到CT room作Chest CTA。

這邊可以看Chest CTA的Coronal view

Chest CTA看到雙側肺血管塞好塞滿…..Orz

做完Chest CTA大概是病患到院後的30分鐘內。

該怎麼治療病患?

作為醫師很怕一種狀況，那就是診斷出來，但是無能為力。

就像外科醫師成功開了一台刀，但病患死在table上。

急診科醫師會有不少時刻處在這種尷尬的狀況下。

外傷病患，診斷出大量腹內出血，但來不及開刀，病患死在急診室。

主動脈剝離診斷出來，來不及去開刀房，死在急診室。

心肌梗塞STEMI病患，上去導管室前，在急診室collapse，怎麼電都回不來，死在急診室。

在急診有太多狀況，病患可能會死在我們手上。

那麼這個病患要怎麼有機會從閻王手上搶過來呢?診斷已經出來了，但病患會不會死在我手裡?

我請護理師立刻去領了rTPA。我們要施打rTPA去溶解血栓。
我清晰記得病患兒子把我拉到旁邊和我說，如果有更貴更好的藥就直接用。(ㄜ…..健保給付這個就是最好的藥物了)。

還記得rTPA可以用在哪些緊急狀況嗎?

治療危急肺栓塞病患有哪些重點?(以下重點來自於這篇文章¹¹)

要救PE的病患，就要先了解PE的死亡螺旋是什麼?講重點前，需要先看一張圖(Fig.11)

Fig.11 PE的死亡螺旋圖

⭐️肺栓塞➡︎增加PVR➡︎導致RV dilate

• RV dilate使得septum往LV壓過去，降低了LV filling➡︎導致Cardiac output降低➡︎Hypotension
• RV dilate使得RV wall stress增加，進而產生無效收縮➡︎Hypotension
• Hypotension:導致下列兩個狀況

① RV hypoperfusion，進而RV ischemia➡︎RV更加dilate

② 因為hypotension，導致醫師給予更多的輸液➡︎RV更加dilate

所以治療的重點➡︎當Right side heart failure時:忘掉ABC

➡️ A(Airway):需要Intubation嗎?

• 盡可能避免插管或延遲插管
• PE的病患通常死於circulatory failure not respiratory failure➡︎插管解決不了PE本質的問題，更有可能讓hemodynamic不stable
• 如果真的要插管➡︎把norepinephrine往上調，建立hemodynamic safety margin
• 若是rTPA candidate，先趕快給藥(此時先delayed intubation)，有機會thrombolysis後oxygenation就逐漸↑

➡️ B(Breathing):需要Positive pressure ventilation嗎?

• 當PE病患 poor oxygenation或excessive work of breathing→考慮HFNC→Maintain O2>95% and reduce work of breathing

➡️ C(Circulation):需要給予很多水分嗎?

• Volume的給予幫助不大，甚至有潛在性傷害
• 目前evidence在病患為acute PE合併RV dilate➡︎給予水份幫助不大
• PE病患同時合併hypovolemia的機率不高➡︎但此類病患對水份有response➡︎作法:給500 c.c NS→要monitor P’t，若hemodynamic穩定或沒效就停止
• 在達到穩定血壓之前就要提早給Norepinephrine(請降低使用升壓劑的threshold)
• 在PE的死亡螺旋裡，當hypotension➡︎↓RV hypoperfusion and ischemia➡︎因此不要對給升壓劑有太多限制(low threshold)→↑B.P→↑RV perfusion
• 如果給予Norepinephrine仍無法維持B.P➡︎考慮inhaled NO

Tips:請記得嚴重PE病患，大膽先用升壓劑，把血壓先拉起來，而不是先灌水

若考慮打rTPA，請記得要先看rTPA check list(Fig.12)，有無contraindication

Fig.12 rTPA check list

個案病程:繼續看這個案例

病患當時診斷出來後，在使用NRM 15 L/min氧氣下，病患的SaO2約96%，血壓偏低，呈現休克狀態。

大概給了250 c.c左右的水，血壓仍偏低，我請護理師直上Norepinephrine pump，先把血壓拉起來，不再灌水。因為持續灌水，會讓RV dilate更厲害，進而RV ischemia更嚴重，休克會更明顯。唯有血壓拉起來，RV hypoperfusion改善，RV ischemia才會改善。

Fig.13 Pre & After rTPA

病患到院後，大約一個小時內，我們就打了rTPA。

因為沒有加護病房，所以病患打了rTPA後在我的手上整整12小時(好痛苦啊XD)，但也因為如此可以清楚看到病患明顯改善的過程。

開始打rTPA後，病患呼吸型態逐漸改善，氧氣從NRM 15 L/min，最後降到N/C 3L/min、Norepinephrine pump從頂天立地劑量，最後off pump。

Fig.13是在病患滴完2小時的rTPA後，我再次做的Heart POCUS。左側是打前，明顯的McConnell’s sign，右側是施打完rTPA的A4C，可以看到Apex的過動改善，RV free wall也動得好多了。

學習重點:

1. 何謂Pathologic Q wave與septal q wave?
2. 小心Lead I的big S wave有可能是RV strain造成的
3. 有哪些ECG features可能代表有acute pulmonary embolism?
4. Acute PE的POCUS findings有哪些?
5. 治療危急肺栓塞病患有哪些重點?
6. 好好運用12 lead ECG的同步性(垂直線)與regular rhythm的一致性(水平線)，往往可以解決很多困難問題(記得買鐵尺和Caliper)

參考資料:

1. Q Wave • LITFL • ECG Library Basics — link
2. Amal Mattu’s ECG Case of the Week — December 21, 2020 — ECG Weekly — link
3. Amal Mattu’s ECG Case of the Week — June 27, 2022 — ECG Weekly — link
4. Amal Mattu’s ECG Case of the Week — April 11, 2022 — ECG Weekly — link
5. Digby, G. C., Kukla, P., Zhan, Z.-Q., Pastore, C. A., Piotrowicz, R., Schapachnik, E., Zareba, W., Bayés de Luna, A., Pruszczyk, P., & Baranchuk, A. M. (2015). The Value of Electrocardiographic Abnormalities in the Prognosis of Pulmonary Embolism: A Consensus Paper. Annals of Noninvasive Electrocardiology, 20(3), 207–223. https://doi.org/10.1111/anec.12278
6. Co, I., Eilbert, W., & Chiganos, T. (2017). New Electrocardiographic Changes in Patients Diagnosed with Pulmonary Embolism. __The Journal of Emergency Medicine__, __52__(3), 280–285. https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2016.09.009
7. ECG Case 123 • LITFL • ECG Top 100 Self-Assessment Quiz — link
8. Kosuge, M., Kimura, K., Ishikawa, T., Ebina, T., Hibi, K., Kusama, I., Nakachi, T., Endo, M., Komura, N., & Umemura, S. (2007). Electrocardiographic differentiation between acute pulmonary embolism and acute coronary syndromes on the basis of negative T waves. The American Journal of Cardiology, 99(6), 817–821. https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2006.10.043
9. Raunio, H., Rissanen, V., & Lampainen, E. (1976). Significance of a prominent S wave in leads I and V6 in the electrocardiograms of middle-aged and elderly hospital patients. Annals of Clinical Research, 8(6), 347–358.
10. Dr. Smith’s ECG Blog: A woman in her 50s with shortness of breath — link
11. Eight pearls for the crashing patient with massive PE — link