Narrow QRS tachycardia
50歲男性，過去Aortic valve開過刀。主述心悸(ER ECG為blog最上圖)。
簡單判讀：Rate約為150下、似乎有P，但是看起來不像典型P wave的形狀。RAD。Narrow QRS tachycardia，且有明顯的aVR STE with multiple leads STD
千萬要記得，要看P wave的有無，最適當的lead，不是lead II就是V1。Amal mattu特別喜歡V1。
此外這邊要注意，這個明顯的aVR STE with multiple leads STD通常並不是LM、Proximal LAD、TVD問題引起的(參考Fig.2)。這是rate-dependent oxygen/demand mismatch引起的心跳缺血的ECG徵象。心跳過快就容易會出現。不只PSVT會有、AfRVR時也可以見到。只要心跳快，就可能因為心臟跳太快，導致短暫缺血，出現這樣的Pattern。
那麼有沒有可能真的跳快、然後又真的AMI?
這是有可能的，Amal與Smith在其blog強調幾個重點，我整合一下。
第一個重點，AMI很少會心跳快。除非cardiogenic shock。
第二個重點，如果真的遇到心跳快、又胸痛/冒冷汗/血壓低。這時真的沒辦法排除心肌梗塞存在於心跳快的狀況下。當然這種狀況，我們在ACLS教學時，也講過。這種狀況是unstable tachycardia，先把rate控制下來。如果rate控制，這種ECG pattern還存在，主述仍存在。的確要考慮ACS sick P’t的DDx(Fig.2)。
第三個重點，遇到如此的ECG pattern一定要和病患的臨床情境來配合。因為有更多的狀況(Non-ACS sick P’t)呈現如此的pattern。
Narrow QRS tachycardia需要鑑別的DDx包括了以下:
- ST
- AFL 2:1 or 1:1
- PSVT
ST →當然如果有看到明顯P wave，P wave在I/aVF/II為upright，aVR為inverted，可以說是ST。那麼ST，可以跳到多快?Maximal rate為220-age
PSVT →沒看到明顯的P wave，可以歸類PSVT。可以是AVNRT or Orthdromic AVRT其ECG pattern都會是narrow QRS tachycardia
AFL → 當我們臨床上遇到150 bpm ± 20的tachycardia。就必須把AFL 2:1 conduction列入考慮。這邊有一個觀念是，我們要稱2:1 conduction，不是2:1 block，Why?因為AVN(AV node)在這邊是做它份內的工作，他的工作內容是不會讓過多的atrial rate往下傳，所以是『conduction』，讓2個(2:1 conduction)、3個(3:1 conduction)P wave往下傳一個到心室。如果AVN當機了，傳不下去，導致很慢的ventricular rate出現(一個P傳不下去、下一個P也傳不下去、下下一個P才傳下去)，這種狀況叫做『block』，如3:1以上的block叫做High grade block(≥ 3:1 AVB)(Fig.3)，而不是稱3:1 conduction。當然更不是稱AFL with 3:1 block(Flutter wave不會那麼慢)。這個觀念，是以前我腦袋不知道怎麼打結了，寫信去問Amal mattu，他寫給我的觀念。
有點離題了。趕緊拉回來~~~
除了AFL 2:1需要考慮到，AFL 1:1 conduction也需要考慮到。當然這種狀況的rate一定不是150 bpm ± 20而是>200 bpm以上。Flutter wave約250~350 bpm(指atrial rate)，所以當1:1 conduction傳下來，心室可能會受不了，而有機會跳Vf(心室顫動)。
這邊有個例子是跳AFL with 1:1 conduction(Fig.4)，來自於Smith ECG blog，描述一位患者平常用藥Flecainide與diltiazem來控制心律不整。
這邊要注意一點事情，不少ECG blog都有提到過，當我們使用Class I抗心律不整藥物去控制AFL(維持sinus rhythm)，一定要加上AVN blocker。為何?因為使用Class I抗心律不整藥物讓flutter wave變慢，但慢到一定程度，AVN允許讓它1:1傳下去(此時還是非常快)，此時如果沒有AVN blocker強化AVN的功能，讓它能夠阻斷1:1的傳導，而造成完全1:1傳下來，就很容易Vf產生。
Tip1:看P wave有無，請看V1 or II
Tip2:DDx with aVR STE with multiple leads STD
Tips3:Narrow QRS tachycardia的DDx
Tips4:什麼時候叫conduction、什麼時候叫block
Tips5:若要使用Class I控制AFL，一定要配合AVN blocker
