LVH要怎麼知道有沒有合併AMI?

Amal上上週，在其Twitter貼出一篇推文，讓大家看看，LVH有多困難辨識出STEMI。反過來說，LVH其secondary STTC讓ST、T wave變化，更是容易讓我們把LVH的strain pattern變化誤認為STEMI。近期Amal與Smith都有不少篇幅在講LVH。結論只有一個………

LVH真是TMD有夠困難，沒有準則!!!!!!

這篇結束了嗎?當然沒有啊~~~~~

我們來看看這篇Twitter，如果再看答案之前，先練習看看會比較好!

既然沒有準則為什麼需要看?我自己解讀，亂中有序！總不可能每個LVH合併strain pattern有STE，我們急診上班，都要Call CV來背書幫忙看ECG吧。這真的會讓別人覺得我們急診科沒有專業，當然如果真的沒辦法排除AMI，還是要會診，畢竟這是『病患該有的照護』，不是急診科與心臟科在玩猜謎遊戲這麼簡單而已。

那麼我們要先知道一些通則，常見LVH該有的morphology與strain ECG pattern是長得怎麼樣~~在這些通則下，去看看是否有不太一樣的地方。若有，是不是可能有AMI的可能性，這時就可以讓我們對這病患提高警覺。

Amal的亂中有序表格

一般通則

1. 要了解LVH with strain pattern➡可能會有STE over R’t precordial leads with L’t precordial leads STD、I/aVL STD(也有可能I/aVL會STE)
2. Strain type pattern➡可以見到STD是asymmetry，若是ischemia則比較會是對稱的
3. 在R’t precordial leads常見很深的S wave，所以會有STE出現(因為appropriate discordance)
4. High voltage的狀況下也會有appropriate discordance的情形出現
5. aVR STE in LVH是可以見到的狀況，並不是ischemia
6. LVH也可以看到Giant T wave syndrome

(左圖:左->不對稱TWI(strain pattern)，右->對稱TWI(偏向ischemia)、右圖:在R’t precordial leads出現很深S wave，會有STE出現)

(左圖:若在inf.lead看到deep S wave，也和右側leads一樣會有STE、右圖:可見LVH可能也會有giant T wave syndrome)

Smith在近期文章，也有提到LVH with STEMI的區分方法。我把重點節錄於下方。有興趣可以去參考這篇與這篇

在Emre Aslanger的文章中³描述到使用1/6(約16.6%)這個數值(用來區分LVH vs STEMI)，在這裏可以知道用法是STE/R-S。Stephen Smith表示有一點非常重要，STE in LVH很少超過4 mm，所以如果使用Armstrong這篇文章的STE/R-S>25%，會讓數據變得很不敏感。(Sensitivity過低)

有沒有什麼方法可與區分STE是LVH or STEMI引起的?

有些人認為LVH會有典型的不對稱TWI，而ACS會有典型的對稱TWI?

• 沒有證據數據支持這一論點

LVH常見的Hockey stick形狀的TWI

STE是concave or convex可以區分嗎?

• LVH通常有concave STE，但是也可以有convex STE。ACS的STE亦然。所以這個morphology也無法區分

可否將Modified Sgarbossa criteria用在LVH?

• 這邊講到Armstrong et al.這篇文章認為STE in V1~V3，其STE/R-S>25%，就可以認為是Ant.wall STEMI
• Stephen Smith認為這篇文章的研究方法不適當。比較適當的方法應該是要在具有High voltage與STE的leads上進行連續ECG的搜集比對。然後分成有/無LAD occlusion。接著看STE/R-S ratio。這樣比較正確。

使用T wave而不是ST segment?

• 目前並不清楚LVH在缺血的狀態下，其T wave高度或morphology的變化是怎麼樣。

LVH可以運用類似LV aneurysm的T/QRS嗎?

• 目前並不清楚是否可以應用T/QRS>0.36的這個rule在LVH的病患ECG上來辨識出STEMI

Smith的亂中有序表格

Tips 1:LVH是否合併STEMI，目前並沒有比較好的criteria，只有多看LVH的ECG，讓自己熟悉LVH with strain pattern的ECG morphology

Tips 2:只有單靠ECG voltage criteria不足以作LVH的診斷，必須要伴隨non-voltage criteria

Tips 3:在LVH的情境下要去區別是否有STEMI，去比對之前的ECG是非常重要的事情

Tips 4:當看到偏向OMI的ECG pattern，或許無法立刻診斷LVH with AMI，但可以讓我們提高警覺，密集Serial F/U ECG!

Reference:

1. LVH with anterior ST Elevation. When is it anterior STEMI?
2. A man in his 50s with anterior ST elevation and a “tall T wave in V1”
3. Recognizing electrocardiographically subtle occlusion myocardial infarction and differentiating it from mimics: Ten steps to or away from cath lab
4. Amal mattu’s ECG Case of the Week — October 4, 2021 — ECG Weekly
5. Amal mattu’s ECG Case of the Week– September 27, 2021 — ECG Weekly