ER arrival

IHCA →肺栓塞還是其他問題?

來看看一位有趣的個案。

85歲女性、癌症病史。到院時喘、低血壓，意識模糊。

ECG interpretation(請看上圖):Baseline不穩

Rate:120

Rhythm:Sinus

Axis:RAD

Newly RBBB(之前ECG沒有)、1st AVB

雖然Baseline不穩，但可以見到似乎有STD over V2~V6、I/aVL(Maximal在V3~V4)，此處若能重做一次比較清楚，但我想病患狀況不好，這或許已經是很清楚的一張了。STE over aVR、III

V1不太清楚是STE還是STD。如果是STE:

那麼R’t precordial leads STE(指V1、V2、aVR、±III) + RAD需要特別考慮Hyper-K、PE、Na channel blocker toxicity這三個DDx

⭐️Case繼續

後續病患因為呼吸不好、血壓又低，已經快要collapse。

檢查中，PE仍為首要需要排除的診斷。(臨床症狀、ECG:RAD、newly RBBB、POCUS:似乎見到有RV dilate但無D-sign)

Fig.1: 50分鐘後

這張是50分鐘後的ECG(Fig.1)，幾乎沒有baseline不穩的干擾。

RAD、RBBB、STE over III、aVR、STD over V2~V6(Maximal at V3~V4)、I/aVL。這邊可以很確定在precordial leads的Maximal lead在V3~V4，而且是excessive discordant。

在RBBB pattern中，常見在V1~V3有TWI與mild STD(如果有的話)，但是STD不超過1 mm。所以超過了1 mm代表了，有某個力量把STD往下拉²。

➡️什麼力量?Post.wall OMI(後壁血管阻塞)。

另外aVR STE + Diffuse leads STD的DDx非常多。

有血管的問題，也有不是血管的問題。

aVR STE的DDx

總之看到aVR STE，就像看到了一個垃圾桶。很多診斷都在裡面。如果病患有ACS的症狀合併aVR STE的確要考慮，LM、TVD、Proximal LAD問題。

但是有更多情況是沒有ACS症狀，只有光看到aVR STE，這時候千萬不要spinal reflex就說病患是上述血管問題。應該仔細想想可能的原因。

另外要注意的是，在ESC 2020 NSTE-ACS guideline裡面有提到，Very High risk的Non-STEMI病患建議在2小時內做到Emergent PCI(Fig.2-左下表格)

表格中可以見到，除了我們熟悉的血行不穩、跳VT/Vf、ischemic related HF、refractory ischemic pain、cardiogenic shock，另外就是出現至少6個lead有STD > 1 mm + aVR STE也算是Very high risk病患。

當然前提是這位病患是Non-STEMI病患才能用此表格!至於這位病患是不是，接著往下看~~~~

Fig.2

CV man到現場on了PCPS來support生命徵象，以利後續檢查。PCPS中，病患整個collapse，開始了CPR。

問題:如果此時我們高度懷疑pulmonary embolism引起的collapse or peri-arrest，我們要如何處理?

• PE with collapse若給予積極CPR+立即rTPA(用50 mg push)→有研究顯示35%可以survival to discharge(MAPPET study)¹

⭐️Case再度繼續

病患On上小型葉醫師(PCPS)後，ROSC，慢慢變穩。之後去做了Chest CTA，並沒有看到任何肺部血管阻塞。

後續在急診的TnI報告出來約30 ng/ml。

病患先上去加護病房。Fig.3為入加護病房後的ECG(大約4.5 hrs from ER)。

一樣可見到STD over V1~V6(Maximal at V3~V4)、RBBB，但是速度變慢了。

Fig.3

這邊有一個小小的重點。有看到上面aVR STE的DDx表格處，normal variant有SVT、AfRVR嗎?

臨床上如果我們看到，PSVT or AfRVR跳非常快的狀態下，因為oxygen demand/supply mismatch，所以容易出現tachycardia related global ischemic ECG pattern。

問題:如果出現了心跳過快合併multiple leads STD + aVR STE，此時要如何判斷到底是否是Post.wall OMI還是diffuse subendocardia ischemia呢?

Podcast 128 - Who Gets A Right-Sided ECG? w/ Dr. Stephen Smith & Tom Bouthillet

這篇Podcast裡面，主持人Tom Bouthillet詢問Dr.Smith(16:41開始聽):

• 如果遇到了AfRVR等的tachycardia，因為跳太快，所以會有aVR STE with diffuse STD的ECG pattern出現。是否要先降低H.R再來評估是否是posterior OMI or subendocardial ischemia➡Stephen Smith表示先降低H.R(去除tachycardia related ischemic ECG pattern因素)
• 若H.R降下來，去除了subendocardial ischemia的狀態，仍可見到Maximal STD在V1~V4，則會比較像posterior OMI。
• 此外Bedside echo的角色➡在subendocardial ischemia會完全正常(因為epicardial vessel是正常的)，在posterior OMI則可能會有basal inf.lateral wall RWMA(17 segment中的Segment 5 )。如果echo看起來動得不錯，那麼H.R下來時，如果是subendocardial ischemia引起的aVR STE+multiple leads STD，理應改善。

還想多看一些類似例子增加實力嗎?⁴

A man in his early sixties with palpitations

事實上Paper是寫Segment 4才是所謂的Post.wall(Fig.4)³

Fig.4

Tips:如果H.R過快引起multiple leads STD+aVR →先降H.R(若H.R下降仍可見Maximal STD over V1~V4 →想Posterior OMI)

Tips:Echo也可以協助辨識Posterior OMI與subendocardial ischemia

⭐️Case繼續

我們可以看到Fig.3，心跳已經慢下來了，其有maximal STD在V1~V4。所以不管如何，照Dr.Smith最新研究的文章。(近期會出在Journal of AHA)

不管如何一定要先想Posterior OMI，直到證明不是為止。這邊表示只要看到Maximal STD over V1~V4，不管amplitude多小。先猜Posterior OMI就對了(Highly specific)。

病患4小時後的TnI飆到250 ng/ml(Large myocardial infarction)。之後在5小時後進入導管室去做PCI。CAG如下Fig.5，顯示了LCx critical stenosis與RCA CTO

Fig.5

所以這個Case是因為LCx critical stenosis引起的large myocardial infarction導致collapse，並不是因為肺栓塞引起。

我們來看一下PCI後的ECG(Fig.6)，就可以知道LCx確確實實就是culprit lesion並不是隨便說說的。

Fig.6

上面這張是Post-PCI的ECG。我們可以看到什麼 →T wave變大、Upright在precordial leads。

首先我們要知道出現Reperfusion rhythm有兩種狀況:請看Fig.7下方reperfusion的ECG change

1. 血管自己通了
2. 別人幫忙通了(使用PCI or thrombolytics agents)

正常Reperfusion rhythm會先出現Biphasic TWI之後變成Deeply TWI →還記得Wellen’s syndrome嗎?Wellen’s syndrome就是出現Reperfusion rhythm的ECG pattern。

Fig.7

那麼Posterior OMI出現Reperfusion rhythm會出現什麼狀況?

在V1~V4會出現變大且Upright T wave(對應到Post.wall就是出現Deeply TWI這種reperfusion rhythm)。所以有看到V2~V4是不是出現超大T wave →這又叫做Posterior Wellen’s syndrome。

這邊要注意，別和De-Winter’s T wave搞混了。可以參考這篇，我寫的文章來做區分⁵。

⭐️統整一下這篇重點:

1. 在RBBB的morphology下要看是否有無ischemia →訣竅:不應有任何ST deviation(除了V1~V3可能會有mild STD與TWI)，且STD不應超過1 mm
2. RBBB+Posterior OMI要如何診斷出來 →在V1~V4有excessive discordant STD(也就是超過1 mm的STD)，就要考慮
3. 如果有合併tachycardia related aVR STE+Multiple leads STD →先降H.R，來去除因為心跳過快造成subendocardial ischemia的狀況，若去除了，仍可見V1~V4有Maximal STD →請記得考慮Posterior OMI
4. 若在Precordial leads看到multiple leads STD，分不清楚是否是subendocardial ischemia or Posterior OMI →可以做Bedside echo與Post.leads來協助區分。不過Post.leads有可能會有false-negative可能(也就是確實有Posterior OMI，但因為low voltage，導致Post.leads STE不明顯，所以被誤判為沒有)。
5. 最後我仍然覺得，這個case，我實在很難在第一時間去區別這個Case到底是PE還是AMI。幸好，CV man強力支持PCPS，才有後續的檢查、診斷出現。不過這個Case的ECG著實讓我學了不少。

Reference:

1. Kasper, W., Konstantinides, S., Geibel, A., Olschewski, M., Heinrich, F., Grosser, K. D., Rauber, K., Iversen, S., Redecker, M., & Kienast, J. (1997). Management Strategies and Determinants of Outcome in Acute Major Pulmonary Embolism: Results of a Multicenter Registry. __Journal of the American College of Cardiology__, __30__(5), 1165–1171. https://doi.org/10.1016/S0735-1097(97)00319-7
2. Dr. Smith’s ECG Blog: Posterior ST Elevation MI in the Setting of Right Bundle Branch Block, with Posterior Leads V7-V9 — link
3. Bayés de Luna, A., Wagner, G., Birnbaum, Y., Nikus, K., Fiol, M., Gorgels, A., Cinca, J., Clemmensen, P. M., Pahlm, O., Sclarovsky, S., Stern, S., Wellens, H., & Zareba, W. (2006). A New Terminology for Left Ventricular Walls and Location of Myocardial Infarcts That Present Q Wave Based on the Standard of Cardiac Magnetic Resonance Imaging: A Statement for Healthcare Professionals From a Committee Appointed by the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiography. __Circulation__, __114__(16), 1755–1760. https://doi.org/10/d4gnjk
4. Dr. Smith’s ECG Blog: A man in his early sixties with palpitations — link
5. 這是Post.Wellen syndrome還是De Winter? — Tsao Jian-hsiung — Medium — link