How to detect OMI in 10 Steps?

目錄:

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基本知識

Step 1:排除artifact

Step 2:排除傳導異常導致的STE原因

Step 3:排除其他原因導致的secondary STE

Step 4:排除其他導致primary STE的原因

Step 5:有STE合併TWI

Step 6:認識只有一個lead的STE這種特別的pattern

Step 7:詳細描述ECG來發現subtle STE

Step 8:如果真的沒看到STE，那就找STD

Step 9:尋找Hyperacute T wave(HATW)

Step 10:當每件事都正常，但是臨床高度懷疑，那就再次確認每件事

基本知識

OMI這個觀念是在2018年由Stephen W. Smith、 Pendell Meyers、Scott Weingart所提出。主要是考量目前STEMI criteria並不是一項可以讓病患從PCI獲益的良好評估工具。因此介紹了OMI更好去讓我們發現ACO(Acute coronary occlusion)

新的OMI/NOMI paradigm並不拘限於ECG，然而ECG仍是此觀念的cornerstone，主要因為它可以快速做到、可重覆性、非侵襲性與目前廣泛使用。

由於每種ECG signs都有其pretest probability，因此ECG應該要和病患臨床表徵前、後關係，胸痛存在與否和其特性。特別是ECG finding非常subtle，更要注意。(例如出現STE，但病患沒有任何胸口不適，可能要想想其他問題)

到急診主述胸痛的病患，只有2~5%真正有OMI。而這些病患只有一半符合STEMI criteria。

還記得STEMI criteria嗎?

這篇文章透過10個步驟來分析，哪些狀況可能有OMI，哪些情況比較不像OMI⁹。透過這樣的分析評估ECG，讓我們能夠更快速找出OMI病患，如此可適當會診心內醫師，挽救殘存的心肌細胞。

10 Steps to clarify the OMI

當有明顯STE時

Step 1:排除artifact

先看有無Atrial Repolarization wave(ARW) or atrial flutter➡有可能會出現STE現象(常見於inf.leads)

• 先看看Inf.lead是不是有Negative P wave，如果是的話代表不是sinus node傳導下來的，因為是low atrium發出的，所以可看下圖(Fig 1)¹:

Fig 1

• (左側)正常sinus rhythm在lead II的P wave為Upright，所以P wave的再極化波(Tp wave)會inverted(因為藏在QRS裡，所以看不到。
• (右側)為ectopic rhythm，接近low atrium，所以此P wave會靠近QRS，且inverted，但其Tp wave會Upright，這會讓ST上升，看起來像STEMI，可參考Fig 2的Lead II/Lead III(有Inverted P wave)合併STE¹

Fig 2.

Tips:要小心Tp wave可能會引起pseudo-STE，一般來說比較輕微，當P wave的高度不高且PR不短➡那麼不要直接把STE歸咎於Tp wave引發起來(還是要先想MI)

如果lead貼在arterial pulse上，也有可能會造成STE現象

Tips:通常不會所有leads都會影響到，比如Inf. leads(不會三個都影響到)

Step 2:排除傳導異常導致的STE原因

看QRS是否有寬?若有寬，要考慮是否傳導異常導致的STE。

傳導異常會導致Secondary STE，大家可以看看我曾經寫的這篇文章² 。

Fig 3

在LBBB的病患應該要符合ST Opposition Rule與appropriate discordant。

Tips:可以使用Modified Sgarbossa criteria(MSC)，若有concordant STE(任何一個lead)> 1mm(即使只有0.5 mm也要小心) or concordant STD>1 mm in V1~V3→就算有ischemia。另外若STE/S > 0.25， 也要高度還疑有ischemia(Fig 3)

在PPM的病患也可以使用MSC來評估是否有ischemia，只不過應用時要注意原本的concordant STD > 1 mm in V1~V3，可以延伸看到V1~V6。

Tips:PPM病患的缺血，也可以應用MSC

在RBBB的病患要診斷ischemia比LBBB/PPM相對容易。此外RBBB在V1~V3偶爾會有discordant STD出現。

• 如果遇到了RBBB(V1~V3會有正常STD)+Post.OMI(會有Max STD over V2~V4)要怎麼辨識出來呢?若出現excessive discordant STD(通常>1 mm)，就要考慮OMI。
• 若有RVH with strain可能也會有此pattern(STD/TWI over R’t precordial lead、Tall RV1)→仍可利用MSC的STD/R >0.3則考慮缺血

Tips:在RBBB不應該有任何lead的STE

記得找QRS較好測量的lead，把正確QRS寬度比對到疑似有STE的lead

在Hyper-K也常見STE，特別是rightward leads(包括V1~V2、aVR、III)。有時會像Brugada pattern。

Tips:RAD+Rightward leads STE需要將PE、Hyper-K、Na channel blocker列入DDx

WPW syndrome也會有可能STE。若有見到delta wave會比較像secondary引起的不是primary缺血引起的。

Step 3:排除其他原因導致的secondary STE

如果QRS沒寬，但是amplitude異常(可能此問題影響到去極化與再極化)

LVH病患。要先熟悉，LVH ECG voltage criteria。

我自己的記憶方法是用Ken Grauer大師的方法:

記12、35這兩個數字:

1. V1 or V2的S + V5 or V6的R >35 and/or aVL的R>12

2. 年紀>35歲

3.ECG有LV strain出現

運用12、35兩組數字可以抓出大約90%的LVH，另外運用其他criteria可以抓出剩餘10%的LVH

那麼剩餘的criteria是什麼?

我把它分成兩組:看單lead/看相加lead(符合其中之一就要懷疑)(Fig 5)

Fig 5

• 通常LVH在deep S wave的leads(通常V1~V3)會有STE，這會有點像STEMI。
• 如果這些leads的STE/S > 1/6則要考慮OMI。這個數值因為沒有看過Dr.Smith描述過，於是我寫信去詢問作者，這個數值的來源。作者表示，目前沒有paper佐證。主要的原因是AMI會降低QRS amplitude，因此要同時找到符合LVH與AMI的病患並不簡單。
• 此外ST morphology如果是convex，也可見於LVH，並非OMI專有。
• LVH也很常見STD in V5~V6 with reciprocal STE in aVR，這會很類似ACS，但這是常見的LVH with strain pattern。
• LVH with high voltage在limb leads也可以導致nonischemic inf.STE with reciprocal STD in aVL(這邊要注意看到aVL有STD or TWI就一定是early ischemic sign嗎? →LBBB/LVH要排除)
• 不過Amal mattu在2021/2/1的ECG weekly教學有提到一篇文章³。
• 下方Fig 4是此篇文章的圖表。

Fig 4

前提:ECG需符合LVH voltage criteria

1. 先看V1~V3是否都有STE
2. 上述的V1~V3是否有STE/R+S >0.25(類似excessive discordant的概念)
3. 是否有≥ 3 個連續leads with STE?
4. 1~3都Yes→STEMI
5. 若3為否，是否V1~V3有TWI，若Yes→STEMI

Tips:這個流程圖只能看LVH + ant.wall STEMI，其他wall沒有辦法判斷

接著我們來看具有LV aneurysm病患，大多數的病患是因為之前有MI過，導致後續aneurysm產生。而這aneurysm也會讓ST產生elevation。

Dr.Smith寫過非常多篇有關LV aneurysm vs. OMI要怎麼區別的文章，若大家有空可以看這篇⁴。我把重點寫在下面:

首先哪些人，是需要列入懷疑對象:

• 第一，要有STE +well formed Q wave(特別是QS wave in V1~V4，至少一個)
• 第二，ECG的DDx必須是LV aneurysm vs. acute STEMI

運用何種規則?

• 如果在V1~V4有任何一個lead的T/QRS>0.36➡就必須考慮acute STEMI，當然subacute STEMI也是有可能的(當DDx with LV aneurysm and STEMI的狀況下用)

需要注意:如果痛超過6小時，有可能因為病患是subacute STEMI，所以可能會因為運用T/QRS，但是時間過長，所以T wave沒那麼tall and wide，所以會被歸類在LV aneurysm裡面，造成false-negative

Tips:當T/QRS>0.36 + 臨床狀況(胸口不適)➡就需要啟動Cath lab

如果不會公式，也是可以透過Serial ECG來做比較。若有dynamic ECG change，STEMI會出現ECG change。此外符合以下特點，比較偏向LV aneurysm

• well formed Q-waves(deep QS wave出現)
• 沒有又大、又高的T wave出現
• 沒有reciprocal change or ECG dynamic change

看個例子吧!!!(Fig 6)⁵

可以看到具有QS wave in V1~V4。T/QRS >0.36 n V2~V4 →Favor STEMI

Fig 6

Step 4:排除其他導致primary STE的原因

當QRS complex正常(duration正常、amplitude正常) →接著看STE最大的位置與分佈。

當STE分佈廣泛時，考慮pericarditis，雖然心包膜炎遠比OMI少見，但仍被過度診斷。

Tips:如果要診斷pericarditis需要非常小心，因為pericarditis很少見，而且如果診斷pericarditis(不包括含myocarditis或pericarditis with PEF)，只需要給NSAIDs or Colchicine來治療。但是如果錯認，把AMI當成pericarditis，就會讓病患處於險境。(千萬不要診斷99個pericarditis，卻漏掉1個AMI)

— Pendell Meyers甚至把pericarditis這個診斷當成是垃圾桶診斷

— Pericarditis在任何狀況下都不重要(前提:不能有合併myocarditis or PEF)

那麼如果診斷剩下STEMI vs. Pericarditis要如何診斷出STEMI呢?

在這邊，我拿Amal mattu大師的三步驟診斷流程，比較清楚，有條理一點。

步驟一:

以下狀況如果有出現，比較favor STEMI(照順序找，若1有 →直接Call for PCI，若沒有再往下找 →以此類推)

1. 除了aVR、V1以外的lead有STD(代表因為有MI，才會出現reciprocal change)
2. STE in III>II
3. 看STE的morphlogy(任何convex STE、horizontal STE、R-T sign →Favor AMI)。如果有看到Hyperacute T wave(QRS可以放進到T wave裡面)也是Early STEMI sign，pericardititis不會有這樣。若STE>5 mm也是偏向STEMI
4. 新產生的Q wave(新Q wave代表可能有STEMI ECG evolution change)(Fig. 7)

Fig. 7

步驟二:

以下狀況如果有出現，比較favor pericarditis

1. PR depression in multiple leads(PR depression →Not specificity for pericariditis)
2. 12%的STEMI有PR depression →Atrial infarction/ischemia/repolarization都可能產生PR depression(千萬不要看到PR depression就認為是pericarditis)
3. 明顯的PR depression in multiple leads(Only reliable seen in viral acute pericarditis →通常出現時間短暫)。PR depression很常見於一般狀況，但是若>0.8 mm，就要懷疑pericarditis，特別是在limb & precordial leads都看到的話。

步驟三:

Spodick’s sign:downsloping of the TP segment(前提:已經用Step 1 & 2評估過後，才看此→若(+)→Favor pericarditis)。需注意的是，5%的STEMI有Spodick sign

Tips:運用Amal mattu三步驟來區別STEMI vs. Pericarditis

那麼如果STE是懷疑Early repolarization(ER)或是STEMI，要怎麼區分呢?

首先Early repolarization的incidence約2~31%

• 能夠導致inf.與lateral STE，所以常造成false-positive的Cath lab activation
• J wave的存在常見於ER，但是在OMI也可以存在。

那麼來看看要怎麼區分吧!!!這邊我也是用Amal mattu教學的五點區分方法 →STEMI vs. Early repolarization(Fig. 8)

Fig. 8

Tips:這邊要注意，若看到TQRSD可以rule in AMI，但沒看到不能rule out

此外Brugada syndrome、Na channel blocker與Massive PE，都可能會有rightward leads STE可能性，需要小心鑑別。

Tips:如果RAD +Rightward leads STE →先考慮Hyper-K、Pulmonary embolism、Na channel blocker導致，不要先想AMI(AMI比較少會出現RAD)

Step 5:有STE合併TWI

病患在spontaneous reperfusion(自己通了)，症狀緩解時，仍可見到STE。這時可見到STE with TWI。這是Reperfusion evolution。代表一·定有OMI，才會有reperfusion T wave改變出現。

• 心電圖的這些變化，比胸痛持續的時間更為重要

Fig. 9

上面Fig. 9出自Smith ECG的OMI teaching images，這張圖非常常用。圖表表示了以下基本AMI知識:

• 如果病患有ACO(acute coronary occlusion)，隨著時間進展，會有的ECG changes。阻塞很初期，幾乎正常，接著開始有Hyperacute T wave(HATW)出現，然後ST開始拉高，出現明顯STE。接著Q wave出現。後續出現TWI，數週到數月後T wave變回原狀。
• 如果病患在Q wave出現之前有spontaneous reperfusion或是接受PCI/rTPA治療，就進入reperfusion evolution。此時會發現病患出現Terminal TWI(也就是biphasic TWI →一般我們說的Wellen type A)，之後會進展到Deeply TWI(Wellen type B)。當然如果已經出現Q wave，後來才接受PCI打通，也會出現前述的reperfusion T wave。

Tips: Wellen’s T wave代表的是reperfusion T wave，可以出現在任何lead(沒症狀時做的ECG)。只是如果我們說『Wellen’s syndrome』特指LAD在梗塞壞死前出現spontaneous reperfusion，其支配的V2~V3出現Terminal TWI or Deeply TWI(做12 lead ECG時，是沒症狀的)

Qwave與T wave的重要性

• 較大的T wave合併沒有看到Q wave or 較小的Q wave且沒有QS wave(有QS wave出現，代表已經完全梗塞，可以看看上述LV aneurysm部分)→通常代表高度急性
• 較小T wave或較淺的TWI或是完整的Q wave➡通常暗示不是那麼急性
• QS wave合併淺的TWI是典型的completed MI
• 如果是完整的Q wave合併淺的TWI暗示completed MI➡是否urgent Cath lab activation仍沒有定論
• 如果是Deeply TWI、symmetry代表著reperfusion，臨床上的意義是仍有許多存活的心肌細胞。(通常preserved R waves)

Tips: Large T wave不管Upright or Inverted都代表仍有很多存活的心肌細胞(Upright →代表現在正在塞，但還有很多活的細胞 →趕緊PCI、Inverted →代表現在reperfusion，目前有很多存活細胞)

Wellen’s syndrome觀念

• 找看看有無Terminal TWI(Wellens’ pattern A) or Deeply TWI(Wellens’ pattern B):通常是A演變成B
• 有明顯的preserved R waves暗示有不穩定的thrombotic lesion仍然在coronary artery內，但是目前已經spontaneous reperfusion
• 伴隨先前有胸痛，然後做ECG時已經緩解，看到有Wellens’ wave，若在V2~V3➡叫做Wellens’ syndrome➡這個syndrome只是一個LAD與ant. wall的現象。這現象也有可能在其他coronary a.分佈與相對應leads產生。
• 這些病患需要urgent但不是emergent Cath lab activation
• 直到CAG之前，應該要小心monitor是否有recurrence of chest pain，是否出現STE，是否出現Pseudonormalization of T waves➡這些暗示了再次阻塞

Tips: 沒症狀又合併出現Wellen’s T wave，不代表血管已經完全自己通了，仍有不穩定的血栓在血管內，只是還沒導致阻塞，更需要嚴密監測。如果突然出現T wave變正常合併胸痛再起 →表示又阻塞了

當沒有明顯STE時

Step 6:認識只有一個lead的STE這種特別的pattern

首先讓我們再次回想，STEMI criteria的定義 →至少兩個連續lead有STE才符合。後來發現，其實很多的OMI，並不符合STEMI criteria。這些不符合STEMI criteria的病患被歸類到NSTEMI裡面去。後續做了PCI才發現血管阻塞了。這些被我們missed掉的ACO case，屬於STEMI(-)/OMI(+)。統計顯示約佔25%~30%左右(Fig. 10)。

Fig. 10

而在這些STEMI(-)/OMI(+)病患中，有一些病患只有單一個lead出現STE/或不連續leads出現STE，但最後PCI也發現血管有阻塞。

先講Aslanger’s pattern:暗示有inferior OMI合併multi vessel disease

• 這一個pattern來自於一位介入性心臟科醫師Aslanger Emre提出的paper⁶
• 13.3%的inferior OMI會有此pattern
• 在NonSTEMI病患中6.3%有此pattern➡和真正的Inf.wall STEMI的病患相比較有較大infarct size和較高mortality
• 一般正常沒有AMI的人有0.5%會有此pattern

Aslanger’s pattern的定義:

1. Inferior leads只有Leads III STE with reciprocal STD in aVL
2. STD in any of leads V4-V6 with upright or terminally positive T wave(V2沒有STD)
3. V1的ST高於V2

讓我們來看看例子(Fig. 11)⁷

Fig. 11

Lead III有STE with reciprocal STD in aVL、STD over V3~V6、V1的ST>V2 →此張ECG符合Aslanger’s pattern →後續PCI發現Severe CAD with TVD、LCx 100%

Tips1:記住Aslanger’s pattern，即使lead III的STE< 1mm with reciprocal change in aVL，在對的病患臨床情境下，也是有助於診斷OMI

Tips2:臨床上出現多條血管阻塞，要快速決定是哪條為主要問題的血管，並不容易，若延遲做PCI，可能預後會不好。但如果出現Aslanger’s pattern的心電圖，可以知道供應下壁的血管是真正的Culprit lesion，其他阻塞的血管可能是配角。所以優先處理供應下壁的血管(RCA or LCx)為上策。

再來講South African flag sign，先來看一張圖(Fig.12)

Fig.12

和Aslanger’s pattern一樣。South African Flag sign也是非常反骨有不符合STEMI criteria的規則，但是確確實實代表有OMI。它的STE不在連續lead上面。

South African Flag sign的ECG pattern要符合如下:

1. STE over ±Lead I/aVL/V2
2. STD over Lead III(inf.leads)

Tips:如果沒有看到STE，則有其他occlusion sign出現也算:

- New Q wave

- Non-concave ST segment

- HATW(Hyperacute T wave)

- Reperfusion T wave

South African Flag sign的ST current of injury向量為左上，其代表暗示有High lateral OMI →懷疑LAD-D1 occlusion

綜合上述兩個特別的ECG pattern，我們分別來看兩者的ST current of injury向量方向(Fig.13)。

• 左側圖為Aslanger’s pattern，定義中要有V4~V6的STD，也就是subendocardial ischemia出現，所以ST方向為右上(藍色)，而另外定義要lead III有STE(黃色)，所以兩者綜合向量為+180度。ST current of injury朝向下壁。
• 右側圖代表South African Flag sign，因為aVL、V2要STE，Lead III要STD(所以STE方向為對側-左上)，兩者的ST current of injury向量皆為為左上(白色)，其代表暗示有High lateral OMI →懷疑LAD-D1 occlusion

Fig.13

Step 7:詳細描述ECG來發現subtle STE

這一個步驟在文章內文比較雜亂，我盡可能寫清楚一點。

• STEMI criteria的限制之一是移除了和QRS之間的關係，再極化和去極化總是有成比例的相關性。因此STE在LVH非常高voltage就會高，在低的QRS voltage，STE就會較低。
• 病患如果是正常的STE其QRS morphology和缺血性的STE會不同。正常的STE會有較高的R wave與QRS amplitude。
• 如果T wave寬、大必須考慮這是缺血性STE。如果沒有如此的T wave，通常沒有缺血。
• 輕微的QT prolong也是缺血的徵象之一。

Tips:綜合以上，所以任何的STE都要和QRST一起來看

在被miss掉的OMI中，有3/4其實後續來看都可以用subtle STE認出來

• 大部分被miss掉的STE，其特徵是low amplitude QRS與成比例的較大T wave容易被miss
• 有時候最容易被辨識出來的ECG feature是reciprocal change，這時就要趕快去尋找是否有相對應leads的STE

要學會reciprocal change的辨識，可以參考這張圖表(Fig.14)，非常有用處。記憶法則:PAILS

Fig.14

Tips:要特別注意，LBBB、LVH、WPW、inferior LV aneurysm、PPM通常baseline會有reciprocal STD而沒有缺血狀況。

這邊文章內文提出了一個不錯的介入方法:把inf.leads與aVL看成一組，通常QRS amplitude比較低

• 首先看，是否有any STE or large T wave在inf.leads，特別是lead III，接著看aVL是否有任何STD與TWI➡這些signs都可以支持懷疑有inferior OMI
• 接著看是否在inf.leads有任何STD➡這是一個LCx、D1、LAD阻塞的線索。若有上述，aVL的STE都非常小，或是只有aVL的T wave相對大於QRS。或者出現inf.leads出現相對QRS較大的TWI➡這是reciprocally hyperacute(因為aVL的對稱導極為Lead III，當Lead III出現相對QRS較大的TWI，雖然aVL minimal STE，但可以推測aVL可能出問題了，此種呈現方式叫做reciprocally hyperacute)

Normal variant的precordial STE(如ER、LVH等)，不會同時合併precordial STD

• 如果在limbs leads都沒有看到任何ST deviation(STE or STD) or Hyperacute T wave➡看看是否有reciprocal STD in V5~V6，在Early repolarization(ER)並不會出現這樣的STD，此時若在right precordial leads出現任何STE，高度暗示有anterior OMI →前面的Fig.8有描述要如何鑑別STEMI vs. ER

Tips:Dr.Smith在其Blog中強調過很多次，如果在precordial leads同時發現STE、STD →Favor LAD問題(可以用PAILS來解釋)

如果anterior OMI沒有看到reciprocal change STD，當在V2~V4出現STE，要診斷MI就會比較困難。在Guideline裡本來V2~V3就會根據性別與年齡而有不等程度正常的STE。但這幫助不大，主要是ischemic STE通常不會升高

• 雖然upward convex或straight ST segment morphology是比較specific for ischemic STE，但是有接近40%的anterior OMI並沒有這樣的ST morphology出現。
• 正常STE幾乎總是在V2~V6出現upward concave的ST morphology
• 如果在V2~V4出現至少1 mm的STE，那麼可以應用Smith 4 variable formula(下方有MDCalc連結)來區分Early repolarization vs. anterior OMI。另外如果不要算QTc，可以應用Simplified 4-variable formula⁸➡若<12，則要高度懷疑LAD OMI。當Simplified formula結果在borderline時，就使用正統的Smith formula。

Subtle Anterior STEMI Calculator (4-Variable) - MDCalc

Simplified 4-variable formula(可以不用算QTc)(Fig.15):(RAV4 + QRSV2) — (QT interval mm + STEV360)

Fig.15

Tips1:會應用到Smith 4 variable formula的場景在於診斷分不清是STEMI or ER，用了Fig.8的圖表還是分不出，就可以用公式算看看。公式的應用，只要算多次一點，就知道QRSV2(算整個QRS amplitude)、STEV360(算J point後方1.5格的STE高度)、RAV4(算V4的R wave amplitude)，然後看ECG上方電腦算的QTc帶入MDCalc，就可以知道OMI的機率。若手邊沒有電腦，也可以下載iOS or android的MDCalc app，我自己是放在打開手機最顯眼的地方，方便我使用。

Tips2:需要注意:這些公式可能會有false-positive狀況，例如太胖導致low QRS、有PEF、myocarditis，或是因為各種原因導致的過度long QT segment

Tips3:總結這一步驟 →看是否有low amplitude QRS、看是否有minimal reciprocal change、注意是否有inf.leads的任何STD、注意是否有inf.leads的STE or large with aVL的STD/TWI、運用Smith 4 variable formula診斷sublte LAD occlusion

Step 8:如果真的沒看到STE，那就找STD

如果有任何inf.STD，尋找在precordial leads是否有Hyperacute T wave。有時候reciprocal inf.STD出現在明顯的ant.leads STE之前。

這邊要注意，出現STD的原因很多種，通常不代表出現的lead有一定有ischemia，反而通常是代表對側lead有出現缺血，而讓對面的leads產生STD reciprocal change。

所以我們看到STD的第一件反射動作，應該是要去看對側leads是否有STE。如果有就幾乎可以診斷AMI。但是有些狀況的STD，看到了後，必須考慮就是AMI。(Fig.16)

1. (左圖)在V2~V4有最大的STD出現 →考慮Post.OMI(可以考慮做Post.leads，但沒看到Post.leads STE，也不能完全排除)。
2. (中圖)在Precordial leads出現Upsloping STD with large/symmetry T wave →暗示有proximal LAD complete or near complete ACO➡需要立即的治療，不要等到STE出現。而且在心肌有實質性壞死前，是否會出現STE，並不一定。此處的T wave並不一定高，但是會很寬且大(bulky)，就像典型的Hyperacute T wave。
3. (右圖)如果STD是在multiple leads，特別Maximal STD in V5~V6(包括I/II)，伴隨aVR or V1 STE➡這暗示著LMCA or TVD or Proximal LAD問題，但是沒有full occlusion。(如果之前的ECG是相對正常的，在適當的臨床情境下就更要懷疑)

Fig.16

Tips:注意STD其實也有可能是STE

Step 9:尋找Hyperacute T wave(HATW)

雖然目前Hyperacute T wave缺乏正式的定義。但光是amplitude不足以描述它。作者相信，用bulk來定義是比較恰當的，而T wave 呈現bulk必須相對QRS size

• Bulk是藉由測量AUC➡看高度、寬度、upward ST concavity的量(ST越直-straight，AUC越大，T wave就越bulkier)

Tips:Amal mattu常說，如果整個QRS可以放進T wave，就要懷疑有HATW

Step 10:當每件事都正常，但是臨床高度懷疑，那就再次確認每件事

有些ECG設備從lead I/II計算其他lead。有時可能產生機器內部錯誤，造成ead II呈現空白，就可能完全miss掉inferior OMI

考慮其他輔助的leads➡Right side ECG、Post.leads

如果輔助的leads也不能看出問題，在第一小時內，每15分鐘做一張ECG，若疼痛逐漸增加，就更頻繁做ECG。

如果臨床非常懷疑，可以serial追蹤hsTnI、bedside echo、coronary CTA等。

任何ECG sign都取決於病患的Pretest probability，當ECG sign越subtle，就需要更高的pretest probability。

Tips:如果一開始的ECG無法給予OMI的診斷，但臨床上仍懷疑 →Serial F/U ECGs

-有症狀:每15分鐘做一張(看是否有ACO evolution)

-症狀改變(有 →無、無 →有都要做):看有無ECG dynamic change(MI才會有)

Reference:

1. A man in his sixties with chest pain
2. 診斷AMI in LBBB或paced rhythm補完了嗎?
3. Armstrong, E. J., Kulkarni, A. R., Bhave, P. D., Hoffmayer, K. S., MacGregor, J. S., Stein, J. C., Kinlay, S., Ganz, P., & McCabe, J. M. (2012). Electrocardiographic Criteria for ST-Elevation Myocardial Infarction in Patients With Left Ventricular Hypertrophy. __The American Journal of Cardiology__, __110__(7), 977–983. https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2012.05.032
4. Chest pain and ST Elevation
5. Subtle Anterior STEMI Superimposed on Anterior LV Aneurysm Morphology
6. Aslanger, E., Yıldırımtürk, Ö., Şimşek, B., Sungur, A., Türer Cabbar, A., Bozbeyoğlu, E., Karabay, C. Y., Smith, S. W., & Değertekin, M. (2020). A new electrocardiographic pattern indicating inferior myocardial infarction. __Journal of Electrocardiology__, __61__, 41–46. https://doi.org/10.1016/j.jelectrocard.2020.04.008
7. Why do we liberally record ECGs? And what do you think the angiogram showed?
8. Aslanger, E., Yıldırımtürk, Ö., Bozbeyoğlu, E., Şimşek, B., Karabay, C. Y., Türer Cabbar, A., Kozan, Ö., & Değertekin, M. (2018). A Simplified Formula Discriminating Subtle Anterior Wall Myocardial Infarction from Normal Variant ST-Segment Elevation. The American Journal of Cardiology, 122(8), 1303–1309. https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2018.06.053
9. Aslanger, E. K. (n.d.). __myocardial infarction and differentiating it from mimics: Ten steps to or away from cath lab