2小時前胸悶，有AMI嗎?

56歲男性，過去沒有特別病史。半夜凌晨胸口悶不舒服，悶到兩側的手臂。

同事交班給我前，詢問我這張有問題嗎?

我當下很快看了一下，我記得當時我說，SB、minimal STE over inf. leads，有TWI over aVL但沒有看到STD、STE over I、STD over V1~V2 with TWI

aVL有TWI的確要考慮是否inf.wall STEMI的early sign出現，但是此處的QRS-T angle是窄的，QRS(-)、T wave(-)， 如果這邊QRS-T angle是寬的，我會覺得比較像。但如果不是AMI，似乎沒辦法解釋STD over V1~V2(必須排除Post.MI)

像AMI的地方:

• 症狀像
• minimal STE over inf.leads(必須考慮inf.wall STEMI)
• STD over V1~V2(必須考慮inf.wall STEMI with post.involved)

不是很像AMI的地方:

• QRS-T angle窄，QRS的方向和T wave方向一樣，這樣TWI或許就不一定有意義

以上是當下快速評估的內容。

先問幾個問題?

這張ECG是什麼rhythm?

現在是凌晨3:30看到這張ECG，你會選擇Call CV嗎?

如果看到第一張ECG，沒有選擇Call CV，那麼接下來該怎麼做?

先來回答這張是什麼rhythm~~

一般如果是SA node放電往下傳，在Lead I、II、aVF的P wave為upright、aVR的P wave為inverted

那麼這張ECG看到什麼?

Lead I的P wave是負的、QRS是負的、T wave是負的。aVR的P wave是正。所以不是SA node往下傳?還是其他問題?

Tips:如果看到RAD+ Lead I的P wave是inverted，要想兩個DDx →Dextrocardia與lead misplacement

那麼要怎麼區分這兩者呢?

比較常見的lead misplacement是RA和LA互換 →會看到aVR與aVL互換、Lead I的P/QRS/T會negative

此外如果是lead misplacement在precordial leads仍會有R wave progression

那麼再看一次病患的入院ECG:

Precordial leads的R wave有逐漸增加(至少不是逐漸減少)

把aVL和aVR交換過來，此外lead I都反過來，是不是比較正常一點呢?

因此這張入院ECG仍是sinus rhythm(bradycardia)、真正aVL其實是aVR(有STD+TWI)

這邊RA/LA reversal為何容易誤導我們?

因為Inf.lead STEMI有接近99%會見到aVL的reciprocal STD change(太早期MI時，還是有可能沒看到，可能只會看到TWI)¹，所以我們見到aVL有STD，我們可以更有信心說這是AMI。

Tips:那麼ant.wall STEMI大約有幾成看不到reciprocal STD change?大約30~50%

當aVR/aVL交換過來，原本aVL有STD+TWI (就是ECG圖上的aVR)→變成只有TWI，沒有STD。這可能會讓我們放鬆警戒。

再來看TWI in aVL可能是什麼問題?

但是如果看到aVL有TWI，還是要非常小心，因為aVL出現TWI，有可能是inf.wall STEMI，非常early ischemia sign。不可不慎。

一樣在這篇文章¹裡面提到，當出現isolated TWI in aVL有100% sensitive、86% specific for inf.wall STEMI →翻成白話文就是，inf.wall STEMI幾乎100%會出現TWI in aVL，所以出現了要小心，但不一定是inf.wall STEMI，也有可能是LAD-m有問題²。

TWI in aVL是否是正常變異或異常?

所以當我們看到TWI in aVL，這時我們就要擔心接下來，會不會開始inf.leads會出現STE(按照AHA NSTE-ACS guideline在前一小時每15~30分鐘就要做一張EGG³)。

此時我們要先想一個重要問題，這邊的TWI in aVL是否是正常的(也就是normal variant)還是真正異常的?

可以運用QRS-T angle來進一步評估。QRS-T Angle可以協助區分primary repolarization and secondary repolarization abnormality(注意是再極化的異常)。在這一篇的Smith ECG blog，有很清楚地闡釋，與Ken Grauer在裡面針對QRS-T angle說明了一個簡單approach的方法⁴。

把重點寫在這裡:

• 當TWI合併任何QRS-T Angle的 絕對值>45度(要算QRS axis和T wave axis然後相減)→一定要想異常➡如果是異常，看看lead III的T wave是否有hyperacute狀況，此外也可以看看是否有T wave flattening in V2(代表可能有posterior OMI出現)

Ken Grauer的針對QRS-T Angle簡單的approach方法:

• 我們會擔心的是TWI over aVL →有可能正常或是inferior OMI引起的reciprocal change STD
• 也就是我們不擔心T wave in aVL的T wave axis是如何(因為我們只擔心inverted T wave over aVL)(也就是別特別去算T wave axis啦)
• 如果TWI in aVL是normal variant➡那麼應該看到rS-type QRS complex(明顯negative) in aVL。如果沒有看到明顯negative QRS in aVL(or QRS positive)，那麼TWI in aVL就不太可能是normal variant(可能是ischemia or infarction引起)

我把上述的意思稍微簡化成下面流程圖(Fig 1)。

Fig. 1

Case繼續吧!!!!

這個case的真正aVL的QRS其實是(-)，這的的確確會降低我的警戒心!!!!!

但病患臨床症狀持續。20分鐘後，我再做了一次ECG(Fig.2)~~

Fig.2

這張心電圖，導極放正確位置了。可以看到STD in aVL更明顯。而且原本STD in V1~V2更extend到V3。這肯定是有Post.wall involved。Lead III的Hyperacute T wave變明顯。當下可以直接診斷inf.STEMI with post.wall involved。

於是到院20分鐘後，我call了CV，CV也認同我的診斷。病患直入心導管室。CAG report: RCA-PL total occlusion

後記:

• 其實病患一開始QRS-T angle(-)合併TWI，真的降低我對AMI的診斷，但臨床症狀，仍無法排除，所以病患到院後，我就直接做了Heart echo去看Inf.wall動得怎麼樣。但第一次Heart echo，eyeballing下真的動得還不錯。病患要上去導管室前，我不死心，又再做了一次(約到院50分鐘後)，才看到basal septum動得比較差。

這也讓我學到，ECG的ischemia sign遠比Heart echo上LV的RWMA還早!!!!!!!

Tips1:RA/LA reversal要如何辨識

Tips2:TWI in aVL的意義

Tips3:QRS-T angle wide + TWI in aVL →要排除LBBB、LVH

Tip4:ECG的ischemia sign遠比Heart echo上LV的RWMA還早

Reference:

1. Bischof, J. E., Worrall, C., Thompson, P., Marti, D., & Smith, S. W. (2016). ST depression in lead aVL differentiates inferior ST-elevation myocardial infarction from pericarditis. The American Journal of Emergency Medicine, 34(2), 149–154. https://doi.org/10.1016/j.ajem.2015.09.035
2. Hassen, G. W., Costea, A., Smith, T., Carrazco, C., Hussein, H., Soroori-Rad, B., Vaidian, S., Seashore, J., Alderwish, E., Sun, W., Chen, A., Simmons, B., Usmani, S., Kalantari, H., & Fernaine, G. (2014). The Neglected Lead on Electrocardiogram: T Wave Inversion in Lead aVL, Nonspecific Finding or a Sign for Left Anterior Descending Artery Lesion? The Journal of Emergency Medicine, 46(2), 165–170. https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2013.08.079
3. Amsterdam, E. A., Wenger, N. K., Brindis, R. G., Casey, D. E., Ganiats, T. G., Holmes, D. R., Jaffe, A. S., Jneid, H., Kelly, R. F., Kontos, M. C., Levine, G. N., Liebson, P. R., Mukherjee, D., Peterson, E. D., Sabatine, M. S., Smalling, R. W., & Zieman, S. J. (2014). 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes. Journal of the American College of Cardiology, 64(24), e139–e228. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2014.09.017
4. Dr. Smith’s ECG Blog: A female in her 60s who was lucky to get expert ECG interpretation — link