酒後腹痛、胸悶~~

Fig.1

67歲男性，中午喝了一點高粱後，開始覺得胸悶、上腹痛~~~

護理師做完ECG後，馬上和我說，熊醫師~~~~STEMI喔~~~

ECG判讀:

Rate:77 bpm、sinus rhythm、Normal axis、1st degree AVB

Ischemia ECG finding有下列:Hyperacute T wave in inf.leads with reciprocal STD change over aVL/I、STD in V1~V6(Maximal STD at V2~V3)

這邊要提一個downsloping STD(此Case →V1~V2都有，特別是V2)

Dr.Smith在其Blog中強調，在V1~V4有任何的Maximal STD，就必須考慮到Post.OMI(96% specificity for Post.OMI)，直到證明不是。特別是downsloping STD in V2~V3，Smith表示根據他的經驗，這就足以診斷Post.OMI¹。

延伸話題:STD有三種型態(Fig.2)

Fig.2

需要特別注意，雖然Upsloping STD是偏向非缺血，但是要小心De Winter’s T wave →其具有Upsloping STD + Hyperacute T wave，這裡的Upsloping STD是偏向缺血變化的STD。

De Winter’s T wave

所以這個Case有Inf.-Post.wall MI，沒有看到明顯有lateral wall involved。

我列出幾個好玩的問題:

Q1:什麼時候要考慮有RVMI?如何診斷?血管支配為何?

Q2:做了Right side ECG，要如何判斷?

Q3:判斷出RVMI的重要性在哪?(Culprit lesion在哪?臨床處置?)

Q4:在RVMI的情況下，給了NTG真的不行嗎?

針對以上問題，我們分別來解釋~~

Q1:什麼時候要考慮有RVMI?如何診斷?

當有合併inf.wall MI時，要考慮是否有無RVMI。

RV血管的支配(Fig.3)，由RCA的RV branch支配(也稱作RV marginal branches)。我們常說如果有RVMI，大部分有Proximal RCA的阻塞指的就是在RV branch之前的血管阻塞。也就是如果有看到RVMI，那麼推測RV branch支配RV受到影響，也就是Proximal RCA出問題，導致血液無法到達RV。

Fig.3

要如何透過ECG來協助診斷呢?

可以透過原本的12 leads ECG或者做R’t side ECG都可以協助診斷。

比較容易理解的，就是做R’t side ECG。就可協助診斷。

Fig.4

在標準的12 leads ECG中，V1是最接近RV的leads(Fig.4B)，也是比較能反應出，RV有ischemia的變化。但整體而言，標準的12 leads ECG對於診斷RVMI的sensitivity不夠好。

這也意味著，我們無法透過12 leads ECG來排除RVMI →由於V1是最接近RV的lead，所以當V1 STE(但是其他ant.leads沒出現STE)，又合併Chest pain with Inf.wall STEMI →這種臨床情境就要高度懷疑有RVMI

如果使用12 leads ECG來協助判斷，若有符合下列情形，也需要高度懷疑有RVMI:(打⭐️是比較重要的)

• V2有STD，且合併下列任何一項(此為Amal mattu特別強調)(⭐️)

➡︎STE in V1 →Highly specific for RVMI

➡︎ST isoelectric in V1

• STE in V1(⭐️)

➡︎如果沒有STD in V2，則STE in V1有不錯的sensitive與specific for RVMI

➡︎如果出現STD in V2，則STE in V1的sensitive就會變差(因為不容易看到 →主要是因為posterior OMI會把原本RVMI的V1 STE往下拉，所以會容易出現false-negative)

• STE III >>> II(遠大於是Amal Mattu強調的)(⭐️)
• STE in V1 > V2(也可以說是“Flattened” V2)(因為RVMI的V1會升高，高過V2)(⭐️)
• STE in aVR under Inf.wall MI →應該也是提示可能是RVMI，所以作Right side ECG是個好主意，特別是每個Inf.wall MI
• STD and TWI in aVL →> 1 mm STD in aVL有87%的sensitivity與90% PPV for acute inferior OMI with RVMI²
• STE in lead III>II，另外STE in aVF > STD in V2的程度
• STE in V2 > 50% of STD in aVF壓低的程度³
• 出現RBBB、2nd or 3rd degree AV block

以上是透過標準12 leads ECG，看到inf.wall STEMI，第一眼，就可以來推估是否有RVMI。但是如果inf.wall STEMI不明顯，還是懷疑有RVMI，就作R’t side ECG，通常可以給予比較有價值的資訊。接著來回答Q2~~

Q2:做了Right side ECG，要如何判斷?

可以看一下Fig.4A，我們比較常操作R’t side ECG，是V1/V2的位置不變，然後V3~V6對應到右側胸壁。(如Fig.4A)

如果V3R~V6R有任何一個lead > 0.5 mm，就算有RVMI。

如果沒有時間做Full right side ECG →那麼就只做V4R(V4R被認為是診斷RVMI最好的lead)⁴

如果STE ≧ 1 mm in V4R有88% sensitivity、78% specificity for RVMI⁵

此外Right side ECG判讀和STEMI criteria的V2～V3一樣，需要注意性別/年齡。統一整理如下表格:(Fig.5 →STEMI定義、Post.leads定義、R’t side ECG定義)

Fig.5

也不用想得太困難，記得這種額外的leads(Post.leads/R’t side ECG)，STE cutoff都是抓0.5 mm，當年紀比較輕，STE cutoff抓1 mm。

此外R’t side ECG還有一個重要的點。那就是趁早做。

為何?因為RVMI引起的R’t side ECG with STE是短暫出現的。在這篇研究中指出，50%的acute RVMI病患，他的right side leads STE會在ACS S/S出現後的12小時內緩解⁶。

那麼影響V3R、V4R STE的因素有哪些呢?⁸

1. 如果在inf.leads的STE不明顯，預期在Right side ECG也不會太明顯
2. V3R與V4R是向右、向內的向量，如果case有合併lateral wall extension的MI，也會互相抵銷，而讓V3R/V4R的STE不明顯
3. STE暗示transmural ischemia而不是infarction

Q3:判斷出RVMI的重要性在哪?(Culprit lesion在哪?臨床處置?)

Inf.wall MI大約有25%會合併RVMI。藉由Fig.3可以知道RV的血液支配是來至proximal RCA的RV branch分支(LCx不會支配RV)。所以當看到有RVMI時，就會猜測Culprit lesion在proximal RCA。

診斷出RVMI會和臨床處置相關。因為臨床病程、預後、血行治療在acute RVMI與LVMI明顯不同(如低血壓、相對hypovolemia、對於NTG為hypersensitivity)⁷

這些合併RVMI的病患對於preload非常sensitive(因為RV contractility不好)，所以可能因為使用nitrate或其他降低preload藥物，進而導致血壓過低。

此外辨識出RVMI很重要，因為伴隨著較高短期morbidity和mortality¹⁰

• Inf.wall STEMI有/沒有RVMI involved➡有RVMI其嚴重併發症(45% vs. 19%)和死亡比率(22% vs. 6%)都較高

另外這邊有一個觀念，可能需要知道。

一般大部分proximal RCA阻塞不容易看到STE in V1，主要原因是很多人的RV血液支配，不只有RV branch，也有從LAD過來的collateral circulation支配。所以即使RV branch血液被阻斷了，還有LAD來的支配。

1️⃣如果看到STE in V1 or R’t side ECG STE➡Favor RVMI，可以推測proximal RCA有阻塞

2️⃣如果沒有ECG evidence for RVMI➡不可以說沒有proximal RCA阻塞(因為有可能有LAD的collateral circulation來支配，所以不會導致RVMI)

Q4:在RVMI的情況下，給了NTG真的不行嗎?

首先再次強調，RVMI主要是因為在RV branch近端的proximal RCA阻塞。導致RV ischemia。這種情況特別是在沒有側枝循環從LAD來供應RV的狀況下。

那麼為何我們擔心RVMI➡因為有可能會導致RV failure、Shock、Hypotension

但是….也就是這個但是……

只有少數的RVMI會有如此的血行不穩，甚至更少的proximal RCA才有可能會如此，因為大部分都有LAD來的側枝循環保護著RV。所以不是看到RVMI就一定會RV dilate with failure，用了NTG會加重惡化此狀況的情形出現。除非側枝循環不給力⁹。

所以在有血行不穩定的狀況下，診斷RVMI，就會比較重要了。

Case繼續

講了那麼多，我們看看Fig.1的電腦判讀 →Acute STEMI、RV involved in inf.MI

神了~~~~

我們來看看上面寫了一拖拉庫如何透過正常12 leads ECG才推敲是否有RVMI，應用在此ECG上面。

在STD in V2的狀況下是否有STE in V1? →沒有，但是看起來接近isoelectric baseline

此外STE in III >>>II、另外也有STE in aVR

這位病患立刻做了R’t side ECG(Fig.6)。

Fig.6

R’t side ECG沒有看到V3R、V4R有STE，但是V6R有STE(>1 mm)

所以此Case有Inf.-Post wall MI且合併RVMI。

CAG:Culprit lesion at RCA-m stenosis

Lesion在RCA-m~~~~~~不是有RVMI嗎?Why?

我也不知道是什麼原因。

我在一個Smith與Tom Bouthillet的Youtube對談中，看到一個case有類似狀況。

在影片7:10的時候，Smith說明也有可能是本來thrombus在proximal RCA，但是PCI作進去時，thrombus變成emboli塞到RCA-m。

Keypoints:

1. Downsloping STD出現，要小心缺血！！！
2. STD的三種型態
3. RVMI如何透過正常12 leads ECG來做診斷、如何透過R’t side ECG來做診斷
4. RVMI的重要性

Reference:

1. Dr. Smith’s ECG Blog: Any ST depression in V2 and V3 is posterior OMI until proven otherwise, especially if downsloping — link
2. Turhan, H., Yilmaz, M. B., Yetkin, E., Atak, R., Biyikoglu, S. F., Senen, K., Ileri, M., Cehreli, S., Korkmaz, S., & Kutuk, E. (2003). Diagnostic Value of aVL Derivation for Right Ventricular Involvement in Patients with Acute Inferior Myocardial Infarction. __Annals of Noninvasive Electrocardiology__, __8__(3), 185–188. https://doi.org/10.1046/j.1542-474X.2003.08303.x
3. Somers, M. P., Brady, W. J., Bateman, D. C., Mattu, A., & Perron, A. D. (2003). Additional electrocardiographic leads in the ED chest pain patient: right ventricular and posterior leads. __The American Journal of Emergency Medicine__, __21__(7), 563–573. https://doi.org/10.1016/j.ajem.2003.08.008
4. Carley, S. D. (2003). Beyond the 12 lead: Review of the use of additional leads for the early electrocardiographic diagnosis of acute myocardial infarction. __Emergency Medicine Australasia__, __15__(2), 143–154. https://doi.org/10/b344h9
5. Zehender, M., Kasper, W., Kauder, E., Schönthaler, M., Geibel, A., Olschewski, M., & Just, H. (1993). Right ventricular infarction as an independent predictor of prognosis after acute inferior myocardial infarction. __The New England Journal of Medicine__, __328__(14), 981–988. https://doi.org/10/bgmbpd
6. Levis, J. (2016). ECG Diagnosis: Right Ventricular Myocardial Infarction. __The Permanente Journal__. https://doi.org/10.7812/TPP/16-105
7. Dr. Smith’s ECG Blog: What is a useful next step in the evaluation of this patient with Chest pain and this ECG? — link
8. Chhapra, D. A., Mahajan, S. K., & Thorat, S. T. (2013). A study of the clinical profile of right ventricular infarction in context to inferior wall myocardial infarction in a tertiary care centre. __Journal of Cardiovascular Disease Research__, __4__(3), 170–176. https://doi.org/10.1016/j.jcdr.2013.04.003
9. Dr. Smith’s ECG Blog: Inferolateral STEMI: is there right ventricular MI also? — link
10. Bischof, J. E., Worrall, C. I., & Smith, S. W. (2018). In inferior myocardial infarction, neither ST elevation in lead V1 nor ST depression in lead I are reliable findings for the diagnosis of right ventricular infarction. __Journal of Electrocardiology__, __51__(6), 977–980. https://doi.org/10.1016/j.jelectrocard.2018.08.010