診斷AMI in LBBB或paced rhythm補完了嗎?
先來問個問題?
LBBB能當作AMI嗎?
古早以前我們被教導，看到新的LBBB要當作STEMI一樣看待，趕快Call CV man衝導管!!!
但陸續的研究顯示並非如此。這些LBBB是真正的AMI的比率不高(導致高False positive rate)，不是真正的AMI反而被抓去做PCI或給rTPA，可能對病患弊大於利。
因此在2013年的JACC STEMI guideline¹認為，大多數的LBBB可能是舊的(無舊ECG比較是否為新的LBBB)，且就醫時新的LBBB或可能新的LBBB很少發生。因此不應當作有AMI。
重點 →LBBB⧧STEMI
為何LBBB或paced rhythm都不好診斷AMI?
在正常的狀況下LBBB/RBBB在3個重要的lead(I、V1、V6)都要符合ST segment與T wave應該要和QRS最後反折的方向相反(secondary (2°) ST-T wave change) ，這就叫做ST Opposition Rule
因為LBBB/RBBB都改變了ventricular depolarization的順序，因此產生QRS morphology的改變➡這個conduction defect也改變了ventricular repolarization➡產生secondary (2°) ST-T wave change(為何稱作是secondary，主要是因為conduction defect產生的變化)²
就是這個變化，讓RBBB/LBBB的病患如果有AMI，就變得很難診斷!!!
不好懂!!!
總之記住，因為左/右束支阻斷，導致心室去極化順序改變了，所以RBBB/LBBB會特有正常appropriate discordance變化(Fig 1)。
QRS若是(+) →會有STD與TWI
QRS若是(-) →會有STE與Upright T wave
所以看到Concordant STE or STD就要小心，是否有AMI把正常RBBB/LBBB應有的變化(appropriate discordance)變不見了!!!!
運用如上的可能變化。
因此在1996年Sgarbossa在NEJM提出了Sgarbossa criteria³
在A、B當中就是上述所說的concordant STE(A)、STD(B)
若符合A →5分
若符合B →3分
若符合C →2分
當≥3分，就要高度考慮有AMI →也就是有A or B就要小心囉!!!
有鑑於Sgarbossa criteria的criteria C不夠力。為何?請看下圖
上面這張ECG為LBBB，沒有符合Sgarbossa criteria A or B，但是V2~4都符合criteria C →也就是有discordant STE≥5 mm ，所以這有AMI嗎?很遺憾，最終結果並沒有血管阻塞。
也因為有這樣容易假陽性的finding，所以Smith在2012年於AEM發表了Modified Sgarbossa criteria(MSC)⁴。
Modified Sgarbossa criteria把不夠力的Sgarbossa criteria C換成上面Fig 2。為何換成上面?因為我們前面是不是有說，RBBB/LBBB會有appropriate discordance變化，但是當discordant過頭了，也不行。
過頭有兩種含義。一種是單純量測數值，一種是看比例。
Smith發現如果單純用discordant ST elevation上升≥5 mm(單純量測數值)，容易會有假陽性，但是如果改成看比例，就可以抓出更多真正的AMI。
一般LBBB在V1~V4的STE/S ratio為0.11⁴，如果STE/S ratio >0.2就要小心有AMI⁵。下圖(Fig 3)是2015年Smith的夥伴Meyers在AHJ發表的文章，文章是針對Smith的MSC所做的validation study。圖中可以知道weighted Sgarbossa他的sensitivity不高，但是specificity很高(也就是沒有看到，不代表沒有AMI，但是若有看到，幾乎可以診斷是AMI)。
若是使用了MSC，取STE/S ratio抓0.2，可以將sensitivity提高到84%，但是specificity只降一點到94%。若ratio抓0.25，sensitivity降到80%，但是specificity可以提高到99%。如果ratio抓0.3，則可能會漏抓許多AMI病患。
重點 →MSC rule C: STE/S ratio>0.25要想AMI(>0.2就要小心了)
去年在AHA有一篇文章提到了一個新的在LBBB病患上評估是否AMI的文章(BARCELONA criteria)⁶。
在BARCELONA criteria(任何lead)只要病患符合以下兩點之一，就認為可能有AMI
A. Corcordant ST deviation(STE or STD) ≥ 1 mm(也就是Sgarbossa criteria A與B，但是Sgarbossa criteria B限於V1~V3，在BARCELONA criteria任何lead皆可)
B. Discordant ST deviation(STE or STD) ≥ 1 mm with max (R|S)≤6 mm(也就是在R+S≤6 mm的狀況下，出現discordant ST deviation ≥ 1 mm就達標)
在Amal Mattu ECG weekly有一集講到這個BARCELONA criteria，授課中有一張表格(Fig 5)是這篇文章做的比較⁶。前一個數字是derivation cohort、後一個數字是validation corhort所做的數字。可以看到驗證Smith的MSC其sensitivity/specificity都下降了。Amal認為這些數字(BARCELONA criteria的sensitivity/specificity)看起來漂亮，但是仍需要external validation studty來佐證。
當然Smith也不是省油的燈，看到自己的辛苦結晶，被貶了。當然也是要還擊的啊。想看怎麼還擊嗎?請看這裡
終於講到最後了。
這個月，6/22日Smith團隊在AEM出了一篇文章。這是關於paced rhythm的病患是否可以應用MSC來診斷AMI⁷。這是因為paced rhythm的病患和RBBB/LBBB一樣，其放電傳導的路徑改變了，所以不好診斷AMI。但是有越來越多的case發現其實paced rhythm的病患，可以運用MSC，就像LBBB運用MSC診斷AMI一樣。
這篇文章運用原本MSC來評估paced rhythm病患是否有AMI，但是將Criteria B的V1~V3擴展到V1~V6，發現可以提升sensitivity從81%到86%(Fig 7)，但是specificity差不多。經過此一研究發現，確實在有裝心臟調節器病患身上，也可以使用MSC(注意V1 to V3改成V1 to V6可以增加敏感度)來看是否有AMI。
最後用文章中⁷所附的一個流程圖(Fig 8)來當作結尾。
當我們遇到LBBB/Paced rhythm，是可以透過MSC來協助判斷病患是否有AMI。若有符合MSC，儘早會診CV man進一步評估是否可做PCI，來搶救剩餘的心肌細胞。
- 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction. Journal of the American College of Cardiology, 61(4), e78–e140. https://doi.org/10.1016/j..2012.11.019
- https://www.amazon.com/ECG-2014-Pocket-Brain-Expanded-Ken-Grauer/dp/1930553250
- Sgarbossa, E. B., Underwood, D. A., & Wagner, G. S. (1996). Electrocardiographic Diagnosis of Evolving Acute Myocardial Infarction in the Presence of Left Bundle-Branch Block. The New England Journal of Medicine, 334(8), 7.
- Smith, S. W., Dodd, K. W., Henry, T. D., Dvorak, D. M., & Pearce, L. A. (2012). Diagnosis of ST-Elevation Myocardial Infarction in the Presence of Left Bundle Branch Block With the ST-Elevation to S-Wave Ratio in a Modified Sgarbossa Rule. Annals of Emergency Medicine, 60(6), 766–776. https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2012.07.119
- Meyers, H. P., Limkakeng, A. T., Jaffa, E. J., Patel, A., Theiling, B. J., Rezaie, S. R., Stewart, T., Zhuang, C., Pera, V. K., & Smith, S. W. (2015). Validation of the modified Sgarbossa criteria for acute coronary occlusion in the setting of left bundle branch block: A retrospective case-control study. American Heart Journal, 170(6), 1255–1264. https://doi.org/10.1016/j.ahj.2015.09.005
- Di Marco, A., Rodriguez, M., Cinca, J., Bayes‐Genis, A., Ortiz‐Perez, J. T., Ariza‐Solé, A., Sanchez‐Salado, J. C., Sionis, A., Rodriguez, J., Toledano, B., Codina, P., Solé‐González, E., Masotti, M., Gómez‐Hospital, J. A., Cequier, Á., & Anguera, I. (2020). New Electrocardiographic Algorithm for the Diagnosis of Acute Myocardial Infarction in Patients With Left Bundle Branch Block. Journal of the American Heart Association, 9(14). https://doi.org/10.1161/JAHA.119.015573
- Dodd, K. W., Zvosec, D. L., Hart, M. A., Glass, G., Bannister, L. E., Body, R. M., Boggust, B. A., Brady, W. J., Chang, A. M., Cullen, L., Gómez-Vicente, R., Huis in ‘t Veld, M. A., Karim, R. M., Meyers, H. P., Miranda, D. F., Mitchell, G. J., Reynard, C., Rice, C., Salverda, B. J., … Taylor, A. M. (2021). Electrocardiographic Diagnosis of Acute Coronary Occlusion Myocardial Infarction in Ventricular Paced Rhythm Using the Modified Sgarbossa Criteria. Annals of Emergency Medicine, S0196064421002493. https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2021.03.036
