能夠看到ECG哪裡有問題嗎?

Fig.1-ER+0 min ECG

74歲男性胸痛、痛到快昏倒了。到院時表示，這幾天常常如此但是一下就緩解了，今天特別難受。

通常ECG的interpretation不太可信，但是ECG machine對於偵測有pacemaker rhythm非常敏感¹。Fig.1是病患入院10分鐘內做的ECG，可以看到最下排long lead II，有偵測到pacemaker rhythm的微小spike。

所以問題回到了，裝有PPM的病患是否可以透過ECG來診斷AMI

那我們來看看一篇今年6月份就已經在AEM以Article in press形式看到文章，直到10月份正式刊出的一篇文章。

這一篇文章利用Modified Sgarbossa criteria來協助診斷裝有pacemaker發生ACO(Acute coronary occlusion)的狀況²。

Fig.2

Fig.2看到了這個研究分成三組(數值請見Table 1)

❶第一組是OMI(59位病患)

❷第二組是NOMI control group(90位病患)

❸第三組是No OMI control group(102位病患)-收集ED沒有OMI的pacemaker患者(於ED有ACS主述)

Table 1

OMI組別:符合TIMI flow 0~1 or TIMI flow 2~3 + High peak Troponin

• 31位病患是藉由Concordant STE or STD來診斷出來
• 2位病患是藉由Original Sgarbossa criteria的> 5 mm診斷出來
• 17位病患是藉由MSC C rule診斷出來

所以透過MSC A+B+modified C➡可以抓出:31 + 17=48➡48/59=81%(還有11位無法抓出) →此為MSC對於OMI的sensitivity

如果是透過Original SC A+B+C➡可以抓出:31 + 2=33➡33/59=56%(還有26位無法抓出) →Original SC對於OMI的sensitivity

NOMI組別(Control group)➡TIMI flow 2~3 + Low peak Troponin

我們一樣用MSC與Original SC來看看，其false positive如何?

MSC的false positive rate為在NOMI組別中90位病患有14位看到MSC(+) →14/90=16%(所以Specificity為84%)

Original SC的false positive rate為90位病患有9位看到Original SC(+) →9/90=10%(所以Specificity為90%)

LR- →0.22 vs. 0.49(MSC vs. OSC)

LR+ →5.2 vs. 5.6(MSC vs. OSC)

No OMI組別(Control group)➡隨機收集ED沒有OMI的PPM病患

MSC的false positive rate在No OMI組別為102位病患有4位看到MSC(+) →4/102=4%(所以Specificity為96%)

Original SC的false positive rate為102位病患有3位看到Original SC(+) →3/102=3%(所以Specificity為97%)

LR- →0.19 vs. 0.45(MSC vs. OSC)

LR+ →21 vs. 19(MSC vs. OSC)

綜合了以上OMI group發現了，MSC對於診斷OMI的sensitivity比較好，可以高到81%。但是原本的Original SC對OMI的sensitivity只有56%。

此外另外兩個control組別(NOMI與No OMI)，可以知道不管是MSC還是Original SC對於如果不是OMI的病患，其假陽性(false positive rate)很低(也就是specificity很高(84%~97%) →Specificity=1-假陽性)。也就是如果MSC or Original SC是陽性，則病患可以rule in OMI。

另外在No OMI組別中MSC(+)，有4位(4 of 102位)。去分析這4位，發現原本這4位病患的baseline ECG就已經是MSC(+)。這也讓我們了解到，如果裝有pacemaker的ACS患者，如果在急診看到MSC(+)的話，請也把之前的ECG拿出來一起看，是不是有可能是舊的變化。

繼續一開始的個案

在急診看到Fig.1的這張到院時ECG，我在ECG上寫下:V1可能有MSC(指Criteria C →excessive discordant > 0.25)

所以我把病患擺在我的看診椅前面，身上裝著ECG monitor。因為我覺得病患有問題，因為MSC(+)。

MSC criteria A和C rule只要任何一個lead符合就算有問題。criteria B如果是用在LBBB，只看V1~V3、但是如果是用在pacemaker患者，那麼看V1~V6。

40分鐘後，病患因為症狀持續再做一張ECG(Fig.3)。

Fig.3–ER+40 mins ECG

Fig.3看到了V1仍是excessive discordant >0.25、V6看到了concordant STD。看到了V6如此的變化

又過了20分鐘，ECG再做一張(還是有症狀)(Fig.4)

Fig.4-ER+60 mins ECG

Fig.4看到了V1、V2都符合MSC criteria C。V5~V6因為baseline不穩，所以看不出來是否concordant STD。

到了此時，CV man終於願意幫忙病患進行PCI。

近數十年來將MI病患分成STEMI/Non-STEMI。大家把看到STEMI趕緊送導管室為最高指導原則。但是卻往往卻忽略了ST elevation對於MI的敏感度真的高嗎?

我們來看看這篇文章收集的個案³。

文章收集了808位ACS住院病患，其中265位有血管阻塞(符合Occlusion MI)，其中108位(41%)符合STEMI criteria，157位(59%)並不符合STEMI criteria。

所以ST elevation對於診斷OMI，其實敏感度非常不好。也就是如果要用ST elevation來抓OMI的患者，會有很多OMI沒抓到。

LBBB/PPM病患因為傳導異常導致心室去極化與再極化產生變化，進而產生secondary STTC，這些STTC有時會掩蓋或模仿缺血變化。因此LBBB/PPM的患者從以前就被認為並不容易診斷OMI。

但是目前對於LBBB與pacemaker患者，經由validation study，發現透過MSC，可以有非常好的sensitivity與specificity來證明病患有OMI。

個案後續PCI

CAG:LAD-M total occlusion(CTO) s/p stent，but failed、RCA-M ulcerative plaques with 80% stenosis s/p stent

在這邊我們來看幾個問題。

❶第一個是MSC是否可以 localize缺血的區域？

通常在正常傳導的狀況下，我們可以依據心電圖來推測缺血的區域與culprit lesion。但是在 LBBB/PPM的傳導異常下，我們還是能夠透過符合MSC criteria A、B、C的leads來推測可能缺血的位置。

比如Criteria A是指concordant STE，如果在有發生concordant STE的leads，可能得考慮是否有ischemia。像此case在V1~V2有符合excessive discordant >0.25(Criteria C)，就必須考慮到septal wall問題。如果有符合Criteria B的Concordant STD over V1~V3就必須考慮Post.wall OMI。

也就是MSC可以localized梗塞缺血區域。

❷第二個是因為患者V1~V2都出現缺血變化，猜測可能是LAD出現問題。為何此病患LAD放stent失敗了，但是LAD缺血區域的leads卻改善了(RCA放stent成功，怎麼LAD缺血leads變正常了呢? →見Fig.5 )

Fig.5-Post PCI ECG

Fig.5是Post PCI在RCA放了stent後的ECG(LAD-CTO有嘗試去放，但打不通)。可以看到原本的V1~V2有excessive discordant STE(>0.25)已經不見了。代表缺血有改善。

但是LAD明明因為CTO打不通，反而是RCA有放stent，為何LAD支配的V1~V2會改善?

這問題，我實在也想不透!所以我去twitter問了一些ECG master~~~

看完大師的回應，有點恍然大悟。怎麼說?

ECG其實是沒辦法真正localize culprit lesion，它只能呈現缺血的區域。因為缺血區域被冠狀動脈血管解剖位置、之前是否有無MI過，與是否有無collateral flow等等互相干擾影響著。

也就是說，像這個例子。ECG看起來septal wall可能出問題了。其根本原因並不是真正LAD出問題。而是支配著LAD-CTO區塊的側枝循環出問題了(從RCA來的)。這在做PCI之前，我們根本不會知道。我們只會知道septal wall可能缺血了，但真正的Culprit lesion是誰，我們並不會知道。特別是病患血管有多處問題的情況下。

做完PCI才知道LAD有CTO，且有RCA過來的collateral flow協助支配著。當RCA也有問題時，支配CTO處的RCA側枝循環當然也會受到影響。所以反而RCA處理完後，側枝循環也變好了，當然在V1~V2呈現的OMI ECG finding就改善了。

學習重點:

1. 對於LBBB/PPM病患是否有OMI，可以使用MSC來協助診斷。Sensitivity與specificity都很高
2. ST elevation對於診斷OMI的敏感度不到一半(所以我們更應該要學習其他OMI ECG finding)
3. MSC可以localize梗塞缺血的區域，但無法localize culprit lesion
4. ECG無法確切猜出正確culprit lesion是哪條(大部分時候可以)。但是知道哪條是culprit lesion並不重要，重要的是要知道病患有沒有OMI。因為有OMI，就需要去做PCI等打通血管的處置。

Reference:

1. ST elevation MI in the setting of a paced rhythm
2. Dodd, K. W., Zvosec, D. L., Hart, M. A., Glass, G., Bannister, L. E., Body, R. M., Boggust, B. A., Brady, W. J., Chang, A. M., Cullen, L., Gómez-Vicente, R., Huis in ‘t Veld, M. A., Karim, R. M., Meyers, H. P., Miranda, D. F., Mitchell, G. J., Reynard, C., Rice, C., Salverda, B. J., … Taylor, A. M. (2021). Electrocardiographic Diagnosis of Acute Coronary Occlusion Myocardial Infarction in Ventricular Paced Rhythm Using the Modified Sgarbossa Criteria. __Annals of Emergency Medicine__, S0196064421002493. https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2021.03.036
3. Meyers, H. P., Bracey, A., Lee, D., Lichtenheld, A., Li, W. J., Singer, D. D., Rollins, Z., Kane, J. A., Dodd, K. W., Meyers, K. E., Shroff, G. R., Singer, A. J., & Smith, S. W. (2021). Ischemic ST‐Segment Depression Maximal in V1–V4 (Versus V5–V6) of Any Amplitude Is Specific for Occlusion Myocardial Infarction (Versus Nonocclusive Ischemia). __Journal of the American Heart Association__, e022866. https://doi.org/10/gngnv7