哪個lead最有問題?

Fig.1 到院時ECG(Revision by PMCardio)

58歲男性，發生疾病的當天剛從監獄被放回家，當天下午，他的太太就發現他倒在浴室裡，失去了意識。

逐漸慢慢醒了過來，胸痛到不行。

這種劇情是很奇妙的。有時樂極生悲，有時悲劇疊加悲劇。

我有印象的是我住院醫師時有院內某科的大老，前一天剛退休，隔一天到醫院內的銀行領錢時，倒了下來…….竹東賣玻璃(Aortic dissection)。

也有遇到在急救室急救心肌梗塞病患，家屬到了現場，聽到家人心肌梗塞，他也倒了下來，左側偏癱。急救室立馬多了一位三小時中風病患。(lll ￣v￣)

總之人生下一刻會發生什麼事，沒有人能預測。不要養成拖延症，明天再做好了，下禮拜再看看……你能想像這些急症會在你拖延症發作前，已經把你預約的時間填滿了嗎?好啦，這是我和自己的對話，這個月的文章寫出來囉。

拉回來這個個案。這個個案，是我下班前五分鐘，同事的個案。做完ECG後，同事決定要Call CV man。專師拿起電話要打給今晚苦主前，順便把ECG放到我面前，也給我看了一眼。

我看到了幾個問題？

RAD

Sinus tachycardia

PRWP(QS wave in V1-V4)

STE in V2-V6、I/aVL with HATW

STD in III/aVF

我們先來問問自己幾個問題?

1. RAD和ST在AMI病患中常不常見?
2. 在V1-V4有很深的QS wave在先，有哪些狀況也需要一併考慮呢?
3. 有多少比例的Ant.wall OMI會出現reciprocal STD

RAD和ST在AMI病患中常不常見?

我記得有一次我問醫學生，如果一個病患說自己胸痛。ECG有兩種rate，分別是80 bpm和120 bpm，你覺得哪個病患AMI的機率比較高?

通常AMI病患出現tachycardia，代表已經可能cardiogenic shock。心臟開始代償跳快。所以會出現tachycardia。

此外RAD在AMI病患中，也是不常出現的。但如果有lateral wall MI，的確需要考慮到(見Fig.2)。

Fig.2 Axis

在RAD的DDx list中(Fig.2的左下角)，除了要注意我們急診科可能會比較在意的RV overload syndrome(意思是有可能pulmonary embolism)、Na channel blocker toxicity，與是否leads錯置了。此外就是也有可能出現lateral wall MI。另外在小朋友因為心臟發育一開始是RV比較厚，長大後才變成LV較厚。所以在小小朋友做ECG，也有可能看到RAD喔~~

我自己的記憶法是，lateral wall比較靠外側，所以當AMI後，心肌死去，所以axis會往右偏(Lead I的R wave會減小 →有點類似precordial leads因為AMI出現PRWP的概念)

在LAD的DDx list中也有，那就是出現inf.wall MI。我自己記憶的方法是，inf.wall相比lateral wall還靠心臟的右側，所以當出現inf.wall MI時，axis會往左偏，出現LAD。

Amal mattu在其ECG weekly教學中，常常多次提到STEMI病患，很少會RAD，有興趣可見這篇教學¹。

在V1-V4有很深的QS wave在先，有哪些狀況也需要一併考慮呢?

在V1-V4有出現QS wave，必須要考慮到之前是否曾經有過AMI，產生了LV aneurysm。而LV aneurysm的ECG pattern本來就會有STE的現象。

那麼要如何分辨LV aneurysm的STE是真的有AMI的STE呢?

有興趣的可以看兩篇文章。

Derivation Study:2005年出版³

Validation Study:2015年出版⁴

先講結論:在任何V1-V4有任何一個lead的T/QRS ratio >0.36，那麼acute STEMI是比較有可能的診斷

首先要講如何應用這兩篇文章的結論之前，我們必須要先了解以下問題，才能夠應用文章的結論。

1. 這規則需要符合怎樣情況?
2. 怎樣的LV aneurysm其ECG findings應該要被DDx?
3. 規則如何應用?

讓我一一來解答這些問題~~~

這規則需要符合的情況前提當然是要有STE，而且是用來區別acute STEMI還是old MI with persistent STE。另外這規則不能用於Early repolarization vs. STEMI(這應該要用Smith 4 variable formula)

— — — — — — — — — — 中場隔線 — — — — — — — — — —

在此講解一下Smith 4 variable formula的排除條件有哪些?(不知道這是什麼東東?ㄜ~~~~有Case，我會多寫幾篇來講解)

• >5 mm STE →要排除
• Non-concave STE →若是straight、convex upward STE →要排除
• Inferior reciprocal changes →若有reciprocal change→要排除
• Anterior ST depression→代表可能有reciprocal change→要排除
• Terminal QRS distortion in V2 or V3 →看到TQRSD就要排除
• Q waves in any of V2 to V4(代表可能已經AMI了) →要排除
• Any T wave inversion from V2 to V6(代表可能AMI，然後reperfusion出現) →要排除
• 出現BBB
• 千萬要注意的一點 →這個方程式(指Smith 4 variable formula)不能用在LVH or LV aneurysm的病患上面，可能會有false-positive

— — — — — — — — — — 中場隔線 — — — — — — — — — —

拉回來第二個問題。怎樣的LV aneurysm ECG findings可以應用此規則呢?

當有well-formed Q wave(在V1-V4至少有一個lead出現QS wave)

• QS wave →指沒有任何R wave或此r wave不到1 mm

第三個問題是這個規則要如何應用。上述結論已經講過了，如果V1-V4出現至少一個lead有QS wave，那麼如果有任何一個lead(V1-V4)的T/QRS ratio >0.36就會比較favor STEMI。

這個規則已經經過Validation study驗證過了，此cutoff point有不錯的sensitivity與specificity

• Derivation study³: 顯示這方程式的accuracy有93.2%
• Validation study⁴: 顯示其sensitivity:91%、specificity:81%

需要注意:如果胸痛超過6小時，有可能因為病患是subacute STEMI，所以可能會因為運用T/QRS，但是時間過長，所以T wave沒那麼tall and wide，所以會被歸類在LV aneurysm裡面，造成false-negative。

好了，接下來快速講到一開始提到的第三個問題

有多少比例的Ant.wall OMI會出現reciprocal STD

Fig.3 Reciprocal STD change

我們來看看出現STE的狀況下，對側leads會出現reciprocal STD change的比例有多少?(Fig.3)

• 在Inf.wall STEMI的狀況下，有99%~100%在aVL會有STD
• 在Ant.wall STEMI的狀況下，有50%~70%在inf.leads會出現STD(特別是III) →通常是involved I/aVL才會出現reciprocal STD change in inf.leads(之前文章講過，要在同一個plane才會有reciprocal STD change出現)
• 在Post.wall MI的狀況下，有75%會有STD in ant.leads(至少1 mm)

在這邊我必須要強調一件事情，在ant.wall STEMI的狀況下，如果沒有出現reciprocal STD change in inf.leads，並不能排除有ant.wall STEMI喔，畢竟有30%~50%不會出現。

拉回這個案例～～～

當下看到這個ECG，我第一眼覺得非常有問題的leads，並不是V2–V3。雖然V2-V3有非常高的STE，但是QS wave非常深，這很明顯達不到T/QRS ratio有大於0.36的程度，反而是V4的T/QRS ratio肉眼粗估應該就遠遠超過0.36。(見Fig.4)

Fig.4 T/QRS ratio

此外V5-V6也是很明顯有STE與HATW、ST segment呈現convex shape。I/aVL也有STE，其ST segment的shape呈現straight，這些都是明顯ischemic pattern。

另外在III/aVF也出現了reciprocal STD change。

後來病患被推到急救室，我到急救室看看這個病患。

不誇張，病患額頭上的冷汗，每一顆都超大。胸痛到不行。而且一直扭動身體，想要上大號。

O~~~~~M~~~~~G~~~~

各位急診兄弟姊妹，當你們遇到急症病患在病床上一直想要上大號。我想你/妳內心的陰影面積絕對大到不行啊~~~

常遇到，過沒多久病患就要開始collapse了…..

同事要幫病患排Chest CTA，去排除竹東賣玻璃，因為在Bedside看到不少的pericardial effusion。

樓上的心導管室已經通知可以去做心導管，樓下的我們正努力先排除aortic dissection。

Fig.5 Heart POCUS

Fig.6 Chest CTA

Heart POCUS是我在病患從CT room回到急救室，在焦躁不安、胸痛到不行的病患上做的。View實在沒辦法抓得很好。Chest CTA一看到沒有Aortic ddissection，就要去衝導管了。

發生了什麼事?

從ECG的判讀，可以知道應該是有OMI(Occlusion MI)，血管阻塞了。而且病患有可能之前有過MI，所以在V1-V4有明顯QS wave。如果光看V1-V4的STE，V4是最有問題的lead(並不是V2–V3喔)。當然除了V4以外，V5-V6/I/aVL的STE與ST segment的morphology都有問題。並且出現inf.leads的reciprocal STD change。

光是ECG+症狀，應該就要立刻衝導管了。

但是………怎麼會出現那麼多PEF?

看Heart POCUS(Fig.5)，可以知道lateral wall與apex動得很不好。應該是LAD or LCx or proximal LAD出問題了。

Chest CTA(Fig.6)顯示有hemopericardium，PEF的density屬於血水的density，而且打藥後，contrast拉不回心臟，pooling在IVC/SVC、hepatic vein/renal vein，由此可知病患LV systolic function變得很差了，已經快要collapse。可能是MI + impending cardiac tamponade雙重影響。

Free wall rupture?這是我想到的答案

心導管報告:LAD-P total occlusion

讓我們來看看這篇文章⁵:

Mechanical Complications of Acute Myocardial Infarction: A Review. JAMA Cardiology

AMI的mechanical complications包括了:

• LV free wall rupture
• Ventricular septal rupture
• Papillary muscle rupture
• Pseudoaneurysm/True aneurysm

Mechanical complications常見於AMI後的1週內。其常見的表現為Cardiogenic shock與acute pulmonary edema

Echo通常是最早可以發現的工具。病患發生mechanical complications，要穩定血行動力，通常需要medical Tx，也需要ECMO的支持。手術是definitive Tx，但是介入的時間仍未明瞭。

Table 1

Table 1為文章中的表格，仍建議free wall rupture的病患要接受urgent surgery。

Free wall rupture可分成三種type

• type 1是在24hr內發生
• type 2是在局部的myocardial erosion處緩慢撕裂
• type 3是薄壁的aneurysm破掉，通常是在MI後的一週內發生

Fig.7 Free wall rupture

在SHOCK trial⁶ ，發生free wall rupture並沒有性別差別。但是free wall rupture的病患比較沒有T2DM與old MI。推測是有T2DM與old MI的病患比較有機會會有collateral circulation的產生，而這可以保護myocardium突然血管阻塞產生急性破裂。

Free wall rupture在一週內產生，也可能和用力相關，如咳嗽、嘔吐。這讓我想起了一個我悲慘病患的故事…….有時間在寫出來。

LVG(Left ventriculography)是否可看出來破洞呢?

• 在沒有血噴出來的狀況下，可能會看不出來contrast leaking的地方

手術的意義在哪?

• 手術是free wall rupture的definitive Tx，目標是關閉tear處，避免再一次的rupture與pseudoaneurysm的產生

Free wall rupture如果採取NOM(Non-operative management)成功率高嗎?⁷

• free wall rupture如果採取NOM，其survival rate可能只有10%

在Free wall rupture診斷後 →首先治療的第一步是穩定血行(用pericardiocentesis)、IABP、灌水與升壓藥物使用

• 由於對於NOM的poor prognosis →手術治療還是首選。在手術前進行CAG，可以幫助外科醫師了解冠狀動脈的狀況，與之後較為適當的手術方式。
• 若採用NOM方式 →穩定血行、prolonged bed rest、嚴格血壓控制與使用IABP

重點摘要:

1. 當遇到V1-V4有任何一個lead有QS wave，要區別acute STEMI vs. old MI with persistent STE →可以應用T/QRS ratio >0.36這個rule
2. 注意要運用T/QRS ratio的先決條件是什麼?
3. T/QRS ratio >0.36在病患胸痛超過6小時，可能會有false-negative出現
4. RAD也可見於lateral wall MI，但整體而言在STEMI中是不常見的
5. 各種STEMI出現reciprocal STD change的比例是多少?特別需注意在ant.wall STEMI狀況下，沒有出現reciprocal STD change in inf.leads，並不代表ant.wall STEMI是假的
6. AMI後的mechanical complications有哪些?要如何治療?

參考資料:

1. Amal Mattu’s ECG Case of the Week — December 28, 2020 — ECG Weekly — Link
2. Dr. Smith’s ECG Blog: Chest pain and ST Elevation. — link
3. Smith, S. W. (2005). T/QRS ratio best distinguishes ventricular aneurysm from anterior myocardial infarction. The American Journal of Emergency Medicine, 23(3), 279–287. https://doi.org/10.1016/j.ajem.2005.01.003
4. Klein, L. R., Shroff, G. R., Beeman, W., & Smith, S. W. (2015). Electrocardiographic criteria to differentiate acute anterior ST-elevation myocardial infarction from left ventricular aneurysm. The American Journal of Emergency Medicine, 33(6), 786–790. https://doi.org/10.1016/j.ajem.2015.03.0
5. Gong, F. F., Vaitenas, I., Malaisrie, S. C., & Maganti, K. (2021). Mechanical Complications of Acute Myocardial Infarction: A Review. __JAMA Cardiology__, __6__(3), 341–349. https://doi.org/10.1001/jamacardio.2020.3690
6. Slater, J., Brown, R. J., Antonelli, T. A., Menon, V., Boland, J., Col, J., Dzavik, V., Greenberg, M., Menegus, M., Connery, C., & Hochman, J. S. (2000). Cardiogenic shock due to cardiac free-wall rupture or tamponade after acute myocardial infarction: a report from the SHOCK Trial Registry. __Journal of the American College of Cardiology__, __36__(3, Supplement 1), 1117–1122. https://doi.org/10.1016/S0735-1097(00)00845-7
7. Yan, L., Wang, H., Su, B., Fan, J., Wang, M., & Zhao, X. (2021). Survival after left ventricular free wall rupture following acute myocardial infarction by conservative treatment. __The American Journal of Emergency Medicine__, __39__, 21–23. https://doi.org/10.1016/j.ajem.2020.08.035