到院ECG (Fig 1)

到院前死亡案例，原因為何呢?

76歲女性。

外院到院前死亡，急救復甦後，心跳回來。轉送來我們醫院，剛到急診的第一張心電圖如上(這時應該就快不行了)。很快心臟就停了。大約又CPR了約莫10分鐘，心跳回來。再次做了張12導程ECG (Fig 2)。

急救回來的第一張ECG (Fig 2)

覺得像什麼原因導致的呢?

先看到院前，快要停止心跳前的ECG。Long pause、RAD、RBBB、TWI over V1~V6、II、III。

再來看Fig 2 →Rate:90 bpm、SR、RAD、RBBB、TWI over V2~V4、II、III、aVF。

這邊我們需要想想一些問題，並且釐清!

1. 當TWI在V1~V4時，需要考慮什麼?
2. 這邊的Precordial lead TWI需要考慮Wellen’s syndrome嗎?
3. 當診斷只剩下Wellen’s syndrome與PE時，要如何做鑑別診斷?怎麼樣的V2~V3 morphology偏向RV strain?

當TWI在V1~V4時，可以考慮有下列情況:

• Post.MI →當有最大ST depression(可能伴隨TWI)在V1~V4出現，先考慮有Post.MI(反射性去看Inf.wall，有無STEMI)。
• RBBB在正常狀況下在V1~V4會有STD與TWI，這個代表了appropriate discordance →意思是什麼?意思是ST segment與T wave會和異常傳導(因為BBB而產生異常傳導)的QRS不同方向
• 在R’t precordial lead出現TWI，需要把PE列入鑑別診斷。PE最常見的ECG finding為T wave異常，包括變平、TWI(總約佔60%)。另外New onet RBBB/ICRBBB也是注意是否PE。

RBBB/ICRBBB出現 →因為RBB在septal wall靠著RV，RV wall不厚，所以RV strain時，會導致RV wall ischemia，進而產生RBBB/ICRBBB

New Electrocardiographic Changes in Patients Diagnosed with Pulmonary Embolism

From Amal mattu

• 另外Wellen’s syndrome也要列入鑑別診斷。其定義是V2/V3有Biphasic T wave or Deeply TWI(有時可以extend to V1~V6)。 Wellen要注意他的定義，要注意什麼呢?下次有空講~

這邊的Precordial lead TWI，需要考慮Wellen’s syndrome嗎?

的確需要把Wellen’s syndrome考慮進來

當診斷剩下Wellen’s syndrome和PE，要怎麼做鑑別診斷?

首先當診斷只剩Wellen與PE，意思就是這個病人，我們認為可能是AMI或是PE。那為什麼我們會認為是AMI(Wellen)或PE呢? 因為我們看到了在R’t precordial lead有TWI，讓我們心中有了如此的想法。

這邊有一些鑑別的小技巧，可以讓我們更加精準的DDx

首先我們要知道PE會導致Pul.HTN，進而導致RV strain。所以哪些ECG finding代表可能有RV strain呢?(四種ECG signs of RV strain→注意PE、COPD、Acute Pul.HTN、hypoxic from Pnuemonia都可能會有這些變化:ECG無法診斷導致的病因)

• Tall R wave in V1(R/S >1) →只存在1%的normal variant，因此在急診不常見，所以下列表格要熟記!

DDx for Tall R wave in V1

• RAD
• ST changes(特別是Rightward leads:V1、V2、aVR、III有STE)
• TWI over ant.septal ± Inf.lead

這邊要講一個很重要的Paper 結論:如果診斷只剩ACS和PE的情況下，當TWI在precordial leads，也同時出現在Lead III →Favor PE、不favor ACS(TWI in III、V1存在於1%的ACS、88%的PE，所以99%的specificity)²

講了那麼多?到底要如何診斷PE的TWI和Wellen’s T wave呢?

1. Wellen’s T wave出現在無痛期
2. ACS或者特別在reperfusion(Wellen)很少會tachycardia
3. Wellen’s T wave和PE’s T wave長得不一樣(很玄的樣子XD)

PE’s T wave vs. Wellen’s T wave

仔細看，上面一排都是PE不同case，下面一排都是Wellen不同case。有沒有注意到哪些不一樣的地方?

怎麼樣的V2~V3 ECG morphology偏向RV strain呢?(如果出現RBBB，以下criteria不適用)¹

• 通常bigger S wave than R wave
• 通常J point isoelectric 或 J point elevated，接著凸向上STE然後TWI(指PE的TWI和Wellens’ wave的TWI長得不一樣)

PE的TWI是convex STE，然後像雲霄飛車彎向下、ACS-Wellen的TWI是陡降，比較sharp

• 通常some STD in V4~6和inf.lead也會TWI

回到起初的Case吧~~~

這個病患ECG看到了RAD、RBBB、TWI over V2~V4

後來切了Chest CTA，可以看到右上的肺血管整個塞住。

病患當天下午回到天家………

1. Dr. Smith’s ECG Blog: A crashing patient with an abnormal ECG that you must recognize — link
2. Electrocardiographic differentiation between acute pulmonary embolism and acute coronary syndromes on the basis of negative T waves